Anda di halaman 1dari 1

PUSKESMAS PARADO PUSKESMAS PARADO PUSKESMAS PARADO

Jl. Lintas Tente-Parado, Desa Parado Rato, Kec. Parado, Jl. Lintas Tente-Parado, Desa Parado Rato, Kec. Parado, Jl. Lintas Tente-Parado, Desa Parado Rato, Kec. Parado,
Kab. Bima, 84172 Kab. Bima, 84172 Kab. Bima, 84172

Ruangan : …………………………. Tanggal : …………………. Ruangan : …………………………. Tanggal : …………………. Ruangan : …………………………. Tanggal : ………………….
Nama Dokter : …………………………. Status/JKN : ………………….. Nama Dokter : …………………………. Status/JKN : ………………….. Nama Dokter : …………………………. Status/JKN : …………………..
SIP : ………………………… No.BPJS : ………………….. SIP : ………………………… No. BPJS : ………………….. SIP : ………………………… No. BPJS : …………………..
No. RM : ………………………… Alamat .. ……………….. No. RM : ………………………… Alamat .. ……………….. No. RM : ………………………… Alamat .. ………………..
Nama : ……………………L/P Alergi Obat Ya/Tidak Nama : ……………………L/P Alergi Obat Ya/Tidak Nama : ……………………L/P Alergi Obat Ya/Tidak
Umur : …...….Hari/Bulan/Tahun ( ) Umur : …...….Hari/Bulan/Tahun ( ) Umur : …...….Hari/Bulan/Tahun ( )
Diagnosa : ………………………… Berat Badan : ……………… Diagnosa : ………………………… Berat Badan : ……………… Diagnosa : ………………………… Berat Badan : ………………

R/ R/ R/