Kajian Awal Yang Memuat Informasi

Apa Saja Yang Harus Diperoleh

Selama Proses Pengkajian
No. Dokumen : 067/UKP/ /2018
No Revisi :1
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3
Puskesmas dr. Iriene Wahyuni Sukmawaty
Karangawen I NIP 19750701 200904 2 001
1. Pengertian Kajian yang memuat informasi apa saja yang harus di peroleh selama
proses pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi
mengenai masalah kesehatan yang di alami pasien.
2. Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan mampu
untuk mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah.
3. Kebijakan
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
5. Langkah- a. Alat dan Bahan
Langkah/ 1) Alat : alat tulis
Prosedur 2) Bahan : rekam medis
b. Langkah - Langkah
1) Petugas unit pelayanan memanggil nama pasien.
2) Petugas unit pelayanan mencocokkan identitas pasien
dengan rekam medis.
3) Jika ada ketidaksesuaian data, petugas unit pelayanan
mengkonfirmasikan dengan unit pendaftaran.
4) Petugas unit pelayanan mempersilakan pasien untuk duduk.
5) Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan utama pasien.
6) Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit
sekarang.
7) Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit
sebelumnya.
8) Petugas unit pelayanan menanyakan hal-hal yang sesuai
dengan jenis penyakit ataukeluhan pasien, seperti pola
makan, aktifitas.
9) Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit
keluarga yang berhubungan denganjenis penyakit atau
keluhan pasien.
10) Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat alergi obat
pasien.
11) Petugas unit pelayanan melakukan vital sign (sesuai indikasi
dan kebutuhan pasien).
12) Petugas unit pelayanan melakukan penimbangan berat
badan, jika diperlukan.
13) Petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan
pemeriksaan vital sign ke rekam medis pasien.
 14) Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke
Dokter pemeriksa.
15) Dokter menanyakan identitas pasien sesuai dengan rekam
medis pasien.
16) Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yang tertulis di
rekam medis.
17) Dokter melakukan pemeriksaan fisik.
18) Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis.

6. Bagan Alir
Petugas menerima Petugas memanggil Petugas melakukan
rekam medis dari masuk pasien ke ruang anamnesa kepada
petugas pemeriksaan pasien
pendaftaran

Petugas
mengidentifikasi
Petugas melakukan Petugas melakukan
masalah kesehatan yang pengukuran vital sign
pemeriksaan fisik
dihadapi pasien

Petugas Petugas mencatat hasil

Petugas memastikan
mendiagnosis factor anamnesa dan tindakan ke
bahwa pasien mengerti
resiko dan factor tentang penjelasan RM.
penyulit yang ada yang diberikan petugas
pada pasien

Petugas Petugas mengevaluasi

Kegiatan tindakan yang diberikan
menuliskan resep
Selesai

7. Hal-hal yang Supaya pasien mendapatkan pelayanan yang sesuai.

 perlu
diperhatikan
8. Unit terkait a. Unit Pendaftaran dan rekam medis
b. Unit BP Umum
c. Unit BP KIA / KB
d. Unit BPGigi
e. Unit farmasi
f. Gizi
9. Dokumen a. Rekam medis
b. Inform consent
terkait
10. Rekaman Tanggal Mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
historis diberlakukan
perubahan