SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIM :

Tempat/Tanggal Lahir :

Program Studi/Semester :

Fakultas :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari sumber/
lembaga/ instansi/ yayasan lain. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa dan menerima
sanksi apabila terbukti menerima beasiswa dari sumber/ lembaga/ instansi/ yayasan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai pernyataan penerimaan beasiswa
bidikmisi.

Pekanbaru, 4 April 2019

Yang menyatakan

Muhammad Alde Putra

NIM. 11715101479