Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

KOMPETISI KARYA TULIS ILMIAH NASIONAL


DALAM RANGKA MEMPERINGATI DIES NATALIS KE-71
FAKULTAS FARMASI UGM

Judul Karya Ilmiah : Pengolahan Limbah “LADAS” Lemak Ayam (Gallus Gallus) Dan Ekstrak Daun
Talas (Colocasia Esculenta S.) Sebagai Inovasi Jitu Salep Luka
Sub tema yang dipilih : Eksplorasi Tanaman Asli Indonesia sebagai Upaya pengembangan Obat Herbal
Berbasis Sains Teknologi
Asal sekolah : SMA Negeri 1 Polewali
Alamat sekolah : Jl.H.Andi Depu No.116, Polewali
Telepon / E-mail sekolah : 042821416/info@smansapolewali.sch.id

DATA ANGGOTA I
Nama lengkap : Alan Dwi Saputra
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat, tanggal lahir : Sumberjo, 5 Desember 1999
Alamat asal : Wonomulyo
Telepon / E-mail : 085242810141
Kelas / NIS : XII MIPA 1/15.13.655

DATA ANGGOTA II
Nama lengkap : Muh. Alwie Tasdi
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat, tanggal lahir : Makassar, 19 Agustus 2000
Alamat asal : Jl. Glatik, Polewali
Telepon / E-mail : 082190565140
Kelas / NIS : 15.13.670

Dengan ini, saya menyatakan turut berpartisipasi sebagai peserta Kompetisi Karya Tulis
Ilmiah Nasional dalam rangka memperingati Dies Natalis ke-71 Fakultas Farmasi UGM.

Polewali,28 Agustus 2017


Menyetujui,
Guru Pembimbing Anggota I

Hj. Ilmiah, S.Pd Alan Dwi Saputra


NIP.196306081987032013 NIS.15.13.655