Anda di halaman 1dari 1

Stiker Pasien

FORMULIR PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN USIA > 65 TAHUN


(GERIATRI)
KRITE TANGGAL & JAM
PARAMETER SKOR
RIA
Tidak 0
Gangguan cara berjalan / bergerak
Ya 4
Tidak 0
Gejala Vertigo / Dizziness
Ya 3
Tidak 0
Gangguan kegiatan eliminasi
Ya 3
Tidak 0
Kebingungan setiap saat
Ya 3
Tidak 0
Kebingungan intermitten
Ya 2
Tidak 0
Kelemahan Umum
Ya 2
Tidak 0
Penggunaan Obat-obat berisiko tinggi
Ya 2
Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan Tidak 0
sebelumnya Ya 2
Tidak 0
Osteoporosis
Ya 1
Tidak 0
Gangguan pendengaran / penglihatan
Ya 1
Tidak 0
Usia ≥ 70 tahun
Ya 1
TOTAL SKOR :
TINGKAT RISIKO JATUH :
Dokter
Nama petugas yang melakukan penilaian
Perawat
TINGKAT RISIKO JATUH
● Skor 0 : Tidak Berisiko (TB)
● Skor 1 - 3 : Risiko Rendah (RR)
● Skor ≥ 4 : Risiko Tinggi (RT)