Anda di halaman 1dari 82

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGAPURA
Jalan Raya Jagapura - Gegeik Cirebon Telp. (0234) 7135346
e- mail : pkmjagapuracirebon@gmail.com
Gegesik- 45164

RENCANA PEMELIHARAAN PRASARANA


UPTD PUSKESMAS JAGAPURA
TAHUN 2019

Persyaratan Nama Prasarana Bulan


No
Prasarana 1 2 3 4 5 6
1 Sistem Penghawaan Jendela dan ventilasi
(Ventilasi)
AC
2 Sistem Pencahayaan Lampu
3 Sistem Sanitasi Air bersih
Pompa Air
Torn Air
Sambungan pipa
Kran air
Washtafel
SPAL
TPS
4 Sistem Kelistrikan Meteran

Panel-panel listrik, instalasi


pengkabelan, instalasi kotak kontak,
dan sakelar

Genset

5 Sistem Gas Medik Tabung oksigen

6 Sistem Proteksi Kebakaran APAR

7 Sistem Komunikasi Jaringan internet

8 Mobil puskesmas keliling Suzuki APV

9 Kendaraan roda dua Yamaha R King


9 Kendaraan roda dua

Honda Karisma

10 Gedung dan pagar Gedung Puskesmas

Pagar Puskesmas

Selasar Kanopi/koridor

11 Prasarana lain Peralatan medis

Peralatan non medis

Halaman parkir

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Jagapura

dr. H Gunawan
NIP. 196830216 201412 1 002
BUPATEN CIREBON
ESEHATAN
MAS JAGAPURA
k Cirebon Telp. (0234) 7135346
bon@gmail.com
k- 45164

HARAAN PRASARANA
MAS JAGAPURA
N 2019

Bulan
Keterangan
7 8 9 10 11 12
Gegesik, 02 Januari 2019

Pelaksana,

Wahyuningsih
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGAPURA
Jalan Raya Jagapura -Gegesik Cirebon Telp (0234) 7135346
e-mail : pkmjagapuracirebon@gmail.com
Gegesik- 45164

JADWAL PEMELIHARAAN PRASARANA


UPTD PUSKESMAS JAGAPURA
TAHUN 2019

Unit Nama Bulan


No
Prasarana Prasarana 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Sistem Penghawaan Jendela dan ventilasi
(Ventilasi) AC
2 Sistem Pencahayaan Lampu

3 Sistem Sanitasi Air bersih


Pompa Air
Torn Air
Sambungan pipa
Kran air
Washtafel
SPAL
TPS
4 Sistem Kelistrikan Meteran
Panel-panel listrik,
instalasi pengkabelan,
instalasi kotak kontak,
dan sakelar

Genset
5 Sistem Gas Medik Tabung oksigen
6 Sistem Proteksi APAR
Kebakaran
7 Sistem Komunikasi Jaringan internet

8 Mobil puskesmas Suzuki APV


keliling
9 Kendaraan roda dua Yamaha R King
Honda Khararisma
10 Gedung dan pagar Gedung Puskesmas
Pagar Puskesmas
Taman
10

Selasar Kanopi/koridor
11 Prasarana Lain Peralatan medis
Peralatan non medis
Halaman parkir
Pencatatan dan
pelaporan

Mengetahui;
Kepala UPTD Puskesmas Jagapura,

dr. H Gunawan
NIP. 19830216 2014 1 002
7135346

Keterangan
11 12
Gegesik , 02 Januari 2019

Pelaksana,

Wahyuningsih
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGAPURA
Jalan Raya Jagapura -Gegesik Cirebon Telp (0234) 7135346
e-mail : pkmjagapuracirebon@gmail.com
Gegesik- 45164

PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PRASARANA


UPTD PUSKESMAS JAGAPURA
TAHUN 2019
Bulan Juni

No Prasarana Unit Prasarana

1 Sistem Penghawaan (Ventilasi) Jendela dan ventilasi


2 Sistem Pencahayaan Lampu
3 Sistem Sanitasi Pompa Air
Torn Air
Sambungan pipa
Kran air
Washtafel
4 Sistem Kelistrikan Meteran
7 Sistem Komunikasi Jaringan Internet
11 Prasarana Lain Halaman parkir

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Jagapura

dr. H Gunawan
Nip.19830216 201412 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGAPURA
Jalan Raya Jagapura -Gegesik Cirebon Telp (0234) 7135346
e-mail : pkmjagapuracirebon@gmail.com
Gegesik- 45164

MONITORING PEMELIHARAAN PRASARANA


UPTD PUSKESMAS JAGAPURA
TAHUN 2019
Bulan Juli

No Prasarana Unit
Prasarana
1 Sistem Penghawaan (Ventilasi) Jendela dan ventilasi
AC
2 Sistem Pencahayaan Lampu
3 Sistem Sanitasi Air bersih
Pompa Air
Torn Air
Sambungan pipa
Kran air
Washtafel
SPAL
TPS
4 Sistem Kelistrikan Meteran

Panel-panel listrik, instalasi


pengkabelan,
Genset instalasi kotak
kontak, dan sakelar
5 Sistem Gas Medik Tabung oksigen
6 Sistem Proteksi Kebakaran APAR
7 Sistem Komunikasi Jaringan Internet
8 Mobil puskesmas keliling Suzuki APV

9 Kendaraan roda dua Yamaha Vega R

Honda Astrea Grand

10 Gedung dan bangunan Gedung Puskesmas

Pagar Puskesmas
Selasar Kanopi/koridor
11 Prasarana Lain Peralatan medis
Peralatan non medis
Halaman parkir

Area bermain anak

Pencatatan dan pelaporan

Mengetahui,
UPTD Puskesmas Jagapura

dr.H Gunawan
19830216 2014 12 1 002
KABUPATEN CIREBON
KESEHATAN
ESMAS JAGAPURA
esik Cirebon Telp (0234) 7135346
puracirebon@gmail.com
esik- 45164

MELIHARAAN PRASARANA
KESMAS JAGAPURA
AHUN 2019

Bentuk Kegiatan Bukti Pelaksanaan

pemantauan kebersihan jendela, ventilasi Tidak ada masalah


Pengecekan lampu tiap ruangan Tidak ada masalah
Pemantauan kelayakan fungsi alat Tidak ada masalah
Pemantauan bak penampungan & aliran air Tidak ada masalah
Pemantauan pipa sambungan air Tidak ada masalah
Pemantauan keran air Tidak ada masalah
Pemantauan wastafel Tidak ada masalah
Pengecekan meteran listrik Tidak ada masalah
Pengecekan fungsi alat dan pemeliharaan Tidak ada masalah
Pemantauan keamanan dan kerapihan parkir
kendaraan Tidak ada masalah

PJ Tata graha

Wahyuningsih
NIP.-
EN CIREBON
TAN
JAGAPURA
bon Telp (0234) 7135346
on@gmail.com
64

AN PRASARANA
GAPURA

Bentuk
Kegiatan
pemantauan kebersihan jendela, ventilasi
Pemantauan dan pengecekan AC
Pengecekan lampu tiap ruangan
Pengecekan kualitas air
Pemantauan kelayakan fungsi alat
Pemantauan bak penampungan & aliran air
Pemantauan pipa sambungan air
Pemantauan keran air
Pemantauan wastafel
Pemantauan SPAL

Tempat pemantauan penampungan sementara


sampah infeksius & non infeksius
Pengecekan
Pemantauanmeteran listrik
panel-panel listrik, instalasi
pengkabelan, instalasi kotak kontak dan sakelar
Pemantauan fungsi alat dan pemeliharaan
Pengecekan segel, pemantauan masa
Pemantauan fungsi alat dan
kadaluarsa, pemantauan pemeliharaan
pemeliharaan isi APAR,
pengisian ulang APAR minimal 2 th sekali
Pengecekan fungsi alat dan pemeliharaan

Servis berkala, pengecekan aki dan kelistrikan,


pengecekan AC, pengecekan sirine dan lampu,
penggantian oli dan sparepart sesuai kebutuhan,
perpanjangan pajak kendaraan

Pemantauan pemeliharaan kendaraan, servis


rutin, ganti oli mesin, penggantian sparepart,
perpanjangan pajak kendaraan

Pemantauan pemeliharaan kendaraan, servis


rutin, ganti oli mesin, penggantian sparepart,
perpanjangan pajak kendaraan

Pengelola tata ruang gedung, perehaban,


penambahan ruangan, pengecatan dinding
sesuai kebutuhan minimal 1 tahun sekali
Pengecetan pagar dilakukan 1 tahun sekali
Pengecekan kekokohan dan kebocoran
Pemeliharaan alkes
Pemeliharaan barang-barang inventaris
Pemantauan keamanan dan kerapihan parkir
kendaraan
Pemantauan keamanan kebersihan fungsi
permainan anak
Penegelolaan dan pencatatan laporan pengelola
barang/alat puskesmas

Pj Tata Graha

Wahyuningsih
NIP.-
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGAPURA
Jaln Raya Jagapura Gegesik-Cirebon Telp.(0234) 7135346
email: pkmjagapuracirebon@gmail.com
Gegesik-45146

PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PRASARANA


UPTD PUSKESMAS JAGAPURA
TAHUN 2019
Bulan Juli

No Prasarana Unit Prasarana Bentuk Kegiatan

1 Sistem Penghawaan (Ventilasi) Jendela dan ventilasi


pemantauan kebersihan jendela,
ventilasi
2 Sistem Pencahayaan Lampu Pengecekan lampu tiap ruangan
3 Sistem Sanitasi Pompa Air
Pemantauan kelayakan fungsi alat
Torn Air
Pemantauan bak penampungan &
aliran air
Kran air Pemantauan keran air
Washtafel Pemantauan wastafel
4 Sistem Kelistrikan Meteran Pengecekan meteran listrik
7 Sistem Komunikasi Jaringan Internet
Pengecekan fungsi alat dan
pemeliharaan
11 Prasarana Lain Halaman parkir
Pemantauan keamanan dan
kerapihan parkir kendaraan

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Jagapura, Pj Tata Graha

dr.H Gunawan Wahyuningsih


NIP. 19830216 201412 1 002 NIP.-
6

Bukti Pelaksanaan

Tidak ada masalah


Tidak ada masalah

Tidak ada masalah

Tidak ada masalah


Tidak ada masalah
Tidak ada masalah
Tidak ada masalah

Tidak ada masalah

Tidak ada masalah


PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGAPURA
Jalan Raya Jagapura Gegesik- Cirebon Telp.(0234) 7135346
email: pkmjagapuracirebon@gmail.com
Gegesik- 45146

JADWAL PENGANGKUTAN SAMPAH OLEH DINAS LINGKUNGAN HIDUP


DI UPTD PUSKESMAS JAGAPURA
TAHUN 2019

MINGGU HARI
NO
KE SENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU KETERANGAN

I
II
III
IV
V

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jagapura Penanggung Jawab Kebersihan

dr.H Gunawan Ropiah,SKM


NIP. 19830216 201412 1 002 NIP. 19800425 200801 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGAPURA
Jalan Raya Jagapura Gegesik- Cirebon Telp.(0234) 7135346
email: pkmjagapuracirebon@gmail.com
Gegesik- 45146

PELAKSANAAN PENGANGKUTAN SAMPAH OLEH DINAS LINGKUNGAN HIDUP


DI UPTD PUSKESMAS JAGAPURA
TAHUN 2019

Bulan Agustus 2019

MINGGU HARI
NO
KE SENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU KETERANGAN

1 I
2 II
3 III
4 IV
5 V

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jagapura Penanggung Jawab Kebersihan

dr.H Gunawan Ropiah,SKM


NIP. 19830216 201412 1 002 NIP. 19800425 200801 2 006
\
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGAPURA
Jalan Raya Jagapura Gegesik-Cirebon Telp.( 0234)7135346
email: pkmjgapuracirebon@gmail.com
Gegesik-45146

PROGRAM KERJA BUKTI PELAKSANAAN MONITORING DAN HASIL MONITORING


UPT PUSKESMAS JAGAPURA
TAHUN 2019

Bulan : April
Unit Nama Bentuk
No Hasil Monitoring
Prasarana Prasarana Kegiatan
Jendela dan ventilasi
1 Sistem Penghawaan
(Ventilasi) pemantauan kebersihan jendela, ventilasi
AC Pemantauan dan pengecekan AC
2 Sistem Pencahayaan Lampu

1 Sumber Air Bersih Air Pengecekan kualitas air


Water pump Pemantauan kelayakan fungsi alat
Torn Air Pemantauan bak penampungan & aliran air
Belum dilakukan pemeriksaan
kualitas air, Kebersihan wastafel
Sambungan Pipa Penyaluran Pemantauan pipa sambungan air Kurang
Air
Keran Air
Pemantauan keran air
kualitas air, Kebersihan wastafel
Kurang

Wastafel
Pemantauan wastafel
2 Instalasi Sanitasi SPAL limbah rumah tangga Pemantauan SPAL limbah rumah tangga

Tempat penampungan
sementara sampah infeksius Pemantauan belum dilaksanakan
& non infeksius Tempat pemantauan penampungan dikarenakan belum tersedianya
sementara sampah infeksius & non infeksius prasarana penampungan limbah
Pemantauan tempat sampah Pemantauan tempat sampah organik & non medis
organik & non organik organik

3 Instalasi Listrik Listrik PLN pasca bayar Pemantauan aliran listrik


Generator set Pemantauan fungsi alat dan pemeliharaan

Listrik sering turun daya, korsleting


Panel-panel listrik, instalasi Pemantauan panel-panel listrik, instalasi listrik
pengkabelan, instalasi kotak pengkabelan, instalasi kotak kontak dan
kontak dan sakelar sakelar

4 Sistem Tata Udara Jendela dan ventilasi


pemantauan kebersihan jendela, ventilasi Tidak ada masalah
AC Pemantauan dan pengecekan AC
5 Sistem Pencahayaan Lampu Pengecekan lampu tiap ruangan
Lampu pada ruang tindakan kurang
terang dan pada ruang BP Gigi mati

6 Pencegahan dan APAR Pengecekan segel, pemantauan masa


penanggulangan kebakaran kadaluarsa, pemantauan pemeliharaan isi
APAR, pengisian ulang APAR minimal 2 th Pengadaan APAR, Pelatihan
sekali penggunaan APAR, Simulasi
pemeliharaan dan kebakaran

7 Mobil puskesmas keliling Mobil puskesmas keliling Servis berkala, pengecekan aki dan
suzuki APV kelistrikan, pengecekan AC, pengecekan
sirine dan lampu, penggantian oli dan
sparepart sesuai kebutuhan, perpanjangan
pajak kendaraan Pemeliharaan rutin
Gedung & pagar Gedung puskesmas Lurah Pengelola tata ruang gedung, perehaban,
penambahan ruangan, pengecatan dinding
sesuai kebutuhan minimal 1 tahun sekali
Perubahan ruang admen,
penambahan ruang farmasi
Pagar puskesmas Lurah
Pengecetan pagar dilakukan 1 tahun sekali
9 Selasar Kanopi / koridor Pengecekan kekokohan dan kebocoran Tidak ada masalah

10 Kendaraan roda dua Yamaha Vega R Pemantauan pemeliharaan kendaraan, servis


rutin, ganti oli mesin, penggantian sparepart,
perpanjangan pajak kendaraan
Pemeliharaan rutin
Honda Astrea Grand Pemantauan pemeliharaan kendaraan, servis
rutin, ganti oli mesin, penggantian sparepart,
perpanjangan pajak kendaraan

11 Prasarana Lain Peralatan medis Pemeliharaan alkes


Peralatan non medis Pemeliharaan barang-barang inventaris
Jaringan internet Pemantauan akses jaringan

Halaman parkir Parkir kendaraan belum tertata


Pemantauan keamanan dan kerapihan parkir
kendaraan rapih
Area bermain anak Pemantauan keamanan kebersihan fungsi
permainan anak
Pencatatan dan pelaporan Penegelolaan dan pencatatan laporan
pengelola barang/alat puskesmas

Mengetahui Plumbon,
Kepala UPT Puskesmas Lurah Pelaksana,

Amro, S.Kep.Ners Sanita


NIP. 19680228 199401 1 002 NIP. 19670205 198903 1 008
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
Jl. Lurah Keduanan No.01 (0231) 244505
Plumbon Cirebon 45155

PROGRAM KERJA BUKTI PELAKSANAAN MONITORING DAN HASIL MONITORING


UPT PUSKESMAS LURAH
TAHUN 2018

Bulan : Juli
Unit Nama Bentuk
No Hasil Monitoring
Prasarana Prasarana Kegiatan
1 Sumber Air Bersih Air Pengecekan kualitas air
Water pump Pemantauan kelayakan fungsi alat

Torn Air Pemantauan bak penampungan &


aliran air
Pompa Air Rusak
Sambungan Pipa Penyaluran Pemantauan pipa sambungan air
Air
Keran Air Pemantauan keran air
Wastafel Pemantauan wastafel
2 Instalasi Sanitasi SPAL limbah rumah tangga Pemantauan SPAL limbah rumah
tangga
Tempat penampungan Tempat pemantauan penampungan
sementara sampah infeksius sementara sampah infeksius & non
& non infeksius infeksius Pemantauan belum dilaksanakan
dikarenakan belum tersedianya
prasarana penampungan limbah medis
Pemantauan belum dilaksanakan
dikarenakan belum tersedianya
prasarana penampungan limbah medis
Pemantauan tempat Pemantauan tempat sampah organik
sampah organik & non & non organik
organik

3 Instalasi Listrik Listrik PLN pasca bayar Pemantauan aliran listrik


Generator set Pemantauan fungsi alat dan
pemeliharaan

Panel-panel listrik, instalasi Pemantauan panel-panel listrik, Listrik sering turun daya, korsleting
pengkabelan, instalasi kotak instalasi pengkabelan, instalasi kotak listrik
kontak dan sakelar kontak dan sakelar

4 Sistem Tata Udara Jendela dan ventilasi pemantauan kebersihan jendela,


ventilasi
Tidak ada masalah
AC Pemantauan dan pengecekan AC
5 Sistem Pencahayaan Lampu Pengecekan lampu tiap ruangan Lampu pada ruang tindakan kurang
terang dan pada ruang BP Gigi mati

6 Pencegahan dan APAR Pengecekan segel, pemantauan


penanggulangan kebakaran masa kadaluarsa, pemantauan
pemeliharaan isi APAR, pengisian Isi tabung APAR
ulang APAR minimal 2 th sekali

7 Mobil puskesmas keliling Mobil puskesmas keliling Servis berkala, pengecekan aki dan
suzuki APV kelistrikan, pengecekan AC,
pengecekan sirine dan lampu,
penggantian oli dan sparepart sesuai Pemeliharaan rutin
kebutuhan, perpanjangan pajak
kendaraan

Gedung & pagar Gedung puskesmas Lurah Pengelola tata ruang gedung,
perehaban, penambahan ruangan,
pengecatan dinding sesuai
kebutuhan minimal 1 tahun sekali
Perubahan ruang admen,
penambahan ruang farmasi
Perubahan ruang admen,
penambahan ruang farmasi

Pagar puskesmas Lurah Pengecetan pagar dilakukan 1 tahun


sekali

9 Selasar Kanopi / koridor Pengecekan kekokohan dan Tidak ada masalah


kebocoran
10 Kendaraan roda dua Yamaha Vega R Pemantauan pemeliharaan
kendaraan, servis rutin, ganti oli
mesin, penggantian sparepart,
perpanjangan pajak kendaraan

Pemeliharaan rutin
Honda Astrea Grand Pemantauan pemeliharaan
kendaraan, servis rutin, ganti oli
mesin, penggantian sparepart,
perpanjangan pajak kendaraan

11 Prasarana Lain Peralatan medis Pemeliharaan alkes

Peralatan non medis Pemeliharaan barang-barang


inventaris

Jaringan internet Pemantauan akses jaringan

Halaman parkir Pemantauan keamanan dan


kerapihan parkir kendaraan
Parkir kendaraan belum tertata rapih
Area bermain anak Pemantauan keamanan kebersihan
fungsi permainan anak

Pencatatan dan pelaporan Penegelolaan dan pencatatan


laporan pengelola barang/alat
puskesmas

Mengetahui Plumbon,
Kepala UPT Puskesmas Lurah Pelaksana,
Amro, S.Kep.Ners Sanita
NIP. 19680228 199401 1 002 NIP. 19670205 198903 1 008
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGAPURA
Jalan Raya Jagapura Gegesik-Cirebon Telp.(0234) 71
email: pkmjagapuracirebon@gmail.com
Gegesik-45164

BUKTI MONITORING DAN TINDAK LANJUT PEMELIHARAAN PRASARA

Bulan : April

No Prasarana Kegiatan Tujuan Hasil Monitoring


1 Air Bersih Pemantauan Kualitas Air Mengetahui kelayakan Belum dilakukan
sumber air bersih pengecekan kualitas Air
Bersih

Pengecekan Wastafel Wastefel berfungsi dan Kebersihan wastafel di


terawat Ruang tindakan kurang
terawat

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
Jl. Lurah Keduanan No.01 (0231) 244505
Plumbon Cirebon 45155

BUKTI MONITORING DAN TINDAK LANJUT PEMELIHARAAN PRASARA


Bulan : Juli

No Prasarana Kegiatan Tujuan Hasil Monitoring


Pengecekan Wastafel Wastefel berfungsi dan Kebersihan wastafel di
terawat Ruang tindakan kurang
terawat
ATEN CIREBON
HATAN
S JAGAPURA
rebon Telp.(0234) 7135346
ebon@gmail.com
5164

UT PEMELIHARAAN PRASARANA

Evaluasi Hasil
Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut tindak Lanjut
Akan dilakukan pengambilan
sampel air bersih Puskesmas
Jagapura Oleh Petugas
Sanitasi pada bulan Juli - -
menggunkan dana APBD

Akan dilakukan koordinasi


dengan penanggung jawab
ruangan tindakan oleh PJ
Kebersihan pada bulan Mei

Plumbon,
Pelaksana

ATEN CIREBON
HATAN
AS LURAH
01 (0231) 244505
on 45155

UT PEMELIHARAAN PRASARANA
Evaluasi Hasil
Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut tindak Lanjut
Akan dilakukan koordinasi
dengan penanggung jawab
ruangan tindakan oleh PJ
Kenersihan pada bulan Mei

Plumbon,
Pelaksana
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGAPURA
Jalan Raya Jagapura Gegesik- Cirebon Telp.(0234) 713
email: pkmjagapuracirebon@gmail.com
Gegesik- 45146

BUKTI MONITORING DAN TINDAK LANJUT PEMELIHARAAN PRASAR

Bulan : April

No Sarana Kegiatan Tujuan Hasil Monitoring


1 Instalasi Sanitasi Pemantauan tempat Memastikan penempatan Pemantauan belum
penampungan atau pengolahan tidak dilaksanakan
sementara sampah mengganggu kesehatan dikarenakan belum
infeksius & non penghuni, masyarakat dan tersedianya prasarana
infeksius lingkungan serta tdak penampungan limbah
mengundang datangnya medis
vektor/binatang penyebar
penyakit

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
Jl. Lurah Keduanan No.01 (0231) 244505
Plumbon Cirebon 45155

BUKTI MONITORING DAN TINDAK LANJUT PEMELIHARAAN PRASAR

Bulan : Juli
No Sarana Kegiatan Tujuan Hasil Monitoring
Instalasi Sanitasi Pemantauan tempat Memastikan penempatan Pemantauan belum
penampungan atau pengolahan tidak dilaksanakan
sementara sampah mengganggu kesehatan dikarenakan belum
infeksius & non penghuni, masyarakat dan tersedianya prasarana
infeksius lingkungan serta tdak penampungan limbah
mengundang datangnya medis
vektor/binatang penyebar
penyakit
ABUPATEN CIREBON
KESEHATAN
SMAS JAGAPURA
sik- Cirebon Telp.(0234) 7135346
racirebon@gmail.com
sik- 45146

JUT PEMELIHARAAN PRASARANA

Evaluasi Hasil tindak


Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut Lanjut
Akan dilakukan pembuatan
tempat penampungan
sementara sampah infeksius
dan non infeksius pada bulan
September menggunkan
dana JKN

Plumbon,
Pelaksana

PATEN CIREBON
EHATAN
MAS LURAH
o.01 (0231) 244505
bon 45155

JUT PEMELIHARAAN PRASARANA


Evaluasi Hasil tindak
Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut Lanjut
Akan dilakukan pembuatan Akan dibuat tempat
tempat penampungan penampungan
sementara sampah infeksius sampah pada bulan
dan non infeksius pada bulan September
September menggunkan
dana JKN

Plumbon,
Pelaksana
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
Jl. Lurah Keduanan No.01 (0231) 244505
Plumbon Cirebon 45155

BUKTI MONITORING DAN TINDAK LANJUT PEMELIHARAAN PRASAR

Bulan : April

No Sarana Kegiatan Tujuan Hasil Monitoring


Instalasi Listrik Pengecekan Panel-panel Melaksanakan pemeliharaan Kabel-kabel listrik tiap
listrik, instalasi dan perawatan prasarana agar ruangan tidak tertata
pengkabelan, instalasi dalam keadaan layak fungsi
kotak kontak dan sakelar

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
Jl. Lurah Keduanan No.01 (0231) 244505
Plumbon Cirebon 45155

BUKTI MONITORING DAN TINDAK LANJUT PEMELIHARAAN PRASAR

Bulan : Juli
No Sarana Kegiatan Tujuan Hasil Monitoring
Instalasi Listrik Pengecekan Panel-panel Melaksanakan pemeliharaan Kabel-kabel listrik tiap
listrik, instalasi dan perawatan prasarana agar ruangan tidak tertata
pengkabelan, instalasi dalam keadaan layak fungsi
kotak kontak dan sakelar
N CIREBON
AN
LURAH
0231) 244505
5155

EMELIHARAAN PRASARANA

Evaluasi Hasil
Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut tindak Lanjut
Akan dilakukan Penataan
kabel-kabel listrik di tiap
ruangan oleh PJ lingkungan
pada bulan Mei
menggunakan dana JKN

Plumbon,
Pelaksana

N CIREBON
AN
LURAH
0231) 244505
5155

EMELIHARAAN PRASARANA
Evaluasi Hasil
Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut tindak Lanjut
Akan dilakukan Penataan Sudah dilakukan
kabel-kabel listrik di tiap penataan kabel di
ruangan oleh PJ lingkungan ruang TU, BP,
pada bulan Mei Pendaftaran
menggunakan dana JKN

Plumbon,
Pelaksana
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
Jl. Lurah Keduanan No.01 (0231) 244505
Plumbon Cirebon 45155

BUKTI MONITORING DAN TINDAK LANJUT PEMELIHARAAN PRASAR

Bulan : April

No Sarana Kegiatan Tujuan Hasil Monitoring


Sistem Penghawaan Pemantauan dan Sebagai acuan bagi tim Belum dilakukan
(Ventilasi) pengecekan AC pemeliharaan sarana dan pemeliharaan AC
prasarana dalam
melaksanakan pemeliharaan
dan perawatan prasarana agar
dalam keadaan layak fungsi

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
Jl. Lurah Keduanan No.01 (0231) 244505
Plumbon Cirebon 45155

BUKTI MONITORING DAN TINDAK LANJUT PEMELIHARAAN PRASAR


Bulan : Juli

No Sarana Kegiatan Tujuan Hasil Monitoring


Sistem Penghawaan Pemantauan dan Sebagai acuan bagi tim Belum dilakukan
(Ventilasi) pengecekan AC pemeliharaan sarana dan pemeliharaan AC
prasarana dalam
melaksanakan pemeliharaan
dan perawatan prasarana agar
dalam keadaan layak fungsi
UPATEN CIREBON
EHATAN
MAS LURAH
o.01 (0231) 244505
bon 45155

NJUT PEMELIHARAAN PRASARANA

Evaluasi Hasil tindak


Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut Lanjut
Akan dilakukan
Pemeliharaan AC setiap 6
bulan sekali yaitu pada
bulan September
menggunakan dana JKN

Plumbon,
Pelaksana

UPATEN CIREBON
EHATAN
MAS LURAH
o.01 (0231) 244505
bon 45155

NJUT PEMELIHARAAN PRASARANA


Evaluasi Hasil tindak
Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut Lanjut
Akan dilakukan Akan dilakukan
Pemeliharaan AC setiap 6 pemeliharaan AC pada
bulan sekali yaitu pada bulan September
bulan September
menggunakan dana JKN

Plumbon,
Pelaksana
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
Jl. Lurah Keduanan No.01 (0231) 244505
Plumbon Cirebon 45155

BUKTI MONITORING DAN TINDAK LANJUT PEMELIHARAAN PRASARA

Bulan : April

No Prasarana Kegiatan Tujuan Hasil Monitoring


Sistem Pencahayaan Pengecekan Lampu tiap Memastikaan Lampu pada ruang
ruangan pencahayaan di setiap tindakan kurang terang
ruangan cukup dan pada ruang BP Gigi
mati

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
Jl. Lurah Keduanan No.01 (0231) 244505
Plumbon Cirebon 45155

BUKTI MONITORING DAN TINDAK LANJUT PEMELIHARAAN PRASARA

Bulan : Juli
No Prasarana Kegiatan Tujuan Hasil Monitoring
Sistem Pencahayaan Pengecekan Lampu tiap Memastikaan Lampu pada ruang
ruangan pencahayaan di setiap tindakan kurang terang
ruangan cukup dan pada ruang BP Gigi
mati
PATEN CIREBON
EHATAN
AS LURAH
.01 (0231) 244505
on 45155

UT PEMELIHARAAN PRASARANA

Evaluasi Hasil tindak


Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut Lanjut
Akan dilakukan
penggantian Lampu di
ruang tindakan dan BP Gigi
pada bulan Mei - -
menggunakan dana
Retribusi

Plumbon,
Pelaksana

PATEN CIREBON
EHATAN
AS LURAH
.01 (0231) 244505
on 45155

UT PEMELIHARAAN PRASARANA
Evaluasi Hasil tindak
Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut Lanjut
Akan dilakukan Telah dilakukan Lampu di ruang
penggantian Lampu di penggantian lampu tidakan dan BP gigi
ruang tindakan dan BP Gigi diruang Tindakan dan sudah terpasang
pada bulan Mei BP Gigi pada bulan Mei
menggunakan dana
Retribusi

Plumbon,
Pelaksana
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
Jl. Lurah Keduanan No.01 (0231) 244505
Plumbon Cirebon 45155

BUKTI MONITORING DAN TINDAK LANJUT PERSYARATAN

1. IDENTIFIKASI MASALAH
a. EVALUASI PROGRAM
NO PROGRAM INDIKATOR
1 PERSYARATAN BANGUNAN Aksesibilitas Penyandang
Disabilitas

b. EVALUASI KEGIATAN

NO KEGIATAN INDIKATOR

1 PERSYARATAN BANGUNAN Tersedia aksesibilitas penyandang


disabilitas

2. ANALISIS MASALAH
NO MASALAH PENYEBAB
1 Jalur pemandu, rambu dan marka, Belum ada anggaran untuk
tangga, pintu dan ram bagi membuat jalur pemandu, rambu
penyandang disabilitas belum dan marka, tangga, pintu dan ram
terpasang bagi penyandang disabilitas

3. RENCANA TINDAK LANJUT


NO KEGIATAN TUJUAN
1 Pembuatan jalur pemandu, rambu menjamin terwujudnya
dan marka, tangga, pintu dan ram kemudahan, keamanan dan
bagi penyandang disabilitas kenyamanan utk penyandang
disabilitas

4. EVALUASI TINDAK LANJUT


TINDAK LANJUT
NO MASALAH
BENTUK UPAYA
1
TAH KABUPATEN CIREBON
INAS KESEHATAN
PUSKESMAS LURAH
duanan No.01 (0231) 244505
mbon Cirebon 45155

ITORING DAN TINDAK LANJUT PERSYARATAN BANGUNAN PUSKESMAS

TARGET CAPAIAN MASALAH


Sesuai Permenkes No75 - Jalur pemandu,
rambu dan marka,
tangga, pintu dan
ram bagi
penyandang
disabilitas belum
terpasang

MASALAH SUMBER DATA

Jalur pemandu, rambu dan Format Evaluasi Persyaratan


marka, tangga, pintu dan Bangunan Puskesmas
ram bagi penyandang
disabilitas belum terpasang

UPAYA ALTERNATIF UPAYA TERPILIH


Akan dibuat fasilitas bagi Memberikan prioritas
penyandang disabilitas pada pelayanan
bulan Oktober 2018

SASARAN PENANGGUNG JAWAB WAKTU KEGIATAN BIAYA


Depan ruang pendaftaran, Penanggung jawab Tata Oct-18 JKN
kamar mandi khusus Graha

TINDAK LANJUT EVALUASI


WAKTU KEGIATAN HASIL EVALUASI WAKTU KEGIATAN
PEMERINTAH KABUPATEN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LU
Jl. Lurah Keduanan No.01 (02
Plumbon Cirebon 451

BUKTI MONITORING DAN TINDAK LANJUT PEM

1. IDENTIFIKASI MASALAH
a. EVALUASI PROGRAM
NO PROGRAM INDIKATOR
1 Prasarana Sistem Pencahayaan

b. EVALUASI KEGIATAN

NO KEGIATAN INDIKATOR

1 Pengecekan Lampu tiap ruangan Lampu berfungsi dengan baik

2. ANALISIS MASALAH
NO MASALAH PENYEBAB
1 Lampu pada ruang tindakan kurang Watt lampu tidak sesuai dengan
terang dan pada ruang BP Gigi mati luas ruangan

3. RENCANA TINDAK LANJUT


NO KEGIATAN TUJUAN
1 Penggantian lampu Memastikaan pencahayaan di
setiap ruangan cukup

4. EVALUASI TINDAK LANJUT


TINDAK LANJUT
NO MASALAH
BENTUK UPAYA
1 Lampu pada ruang tindakan kurang Penggantian lampu
terang dan pada ruang BP Gigi mati
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
Jl. Lurah Keduanan No.01 (0231) 244505
Plumbon Cirebon 45155

MONITORING DAN TINDAK LANJUT PEMELIHARAAN PRASARANA

TARGET CAPAIAN MASALAH


Sesuai Permenkes No75 - Lampu pada ruang
tindakan kurang
terang dan pada
ruang BP Gigi mati

MASALAH SUMBER DATA

Lampu pada ruang tindakan Jadwal pemeliharaan


kurang terang dan pada prasarana
ruang BP Gigi mati

UPAYA ALTERNATIF UPAYA TERPILIH


Penggantian lampu Penggantian lampu

SASARAN PENANGGUNG JAWAB WAKTU KEGIATAN BIAYA


Ruang tindakan Pengelola Barang May-18 Retribusi

TINDAK LANJUT EVALUASI


WAKTU KEGIATAN HASIL EVALUASI WAKTU KEGIATAN
Bulan Mei
Pencahayaan di ruang
tindakan dan BP gigi
terpenuhi
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
Jl. Lurah Keduanan No.01 (0231) 244505
Plumbon Cirebon 45155

BUKTI MONITORING

1. IDENTIFIKASI MASALAH
a. EVALUASI PRASARANA PROGRAM
NO PROGRAM INDIKATOR
1 Prasarana Tersedia ruang persalinan

b. EVALUASI PRASARANA PKM LURAH

NO PRASARANA Standar PMK 75 2014

1 Ruang Persalinan ada

2. ANALISIS MASALAH
NO MASALAH PENYEBAB
1 Tidak ada ruang persalinan Dalam persyaratan pembangunan
puskesmas belum mengacu pada
PMK 75 2014

3. RENCANA TINDAK LANJUT


NO KEGIATAN TUJUAN
1 Penggantian lampu Memastikaan pencahayaan di
setiap ruangan cukup

4. EVALUASI TINDAK LANJUT


TINDAK LANJUT
NO MASALAH
BENTUK UPAYA
1 Lampu pada ruang tindakan kurang Penggantian lampu
terang dan pada ruang BP Gigi mati
RINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
PT PUSKESMAS LURAH
h Keduanan No.01 (0231) 244505
Plumbon Cirebon 45155

BUKTI MONITORING

TARGET CAPAIAN MASALAH


Sesuai Permenkes No75 - Ruang persalinan
belum tersedia
Tidak ada masalah

MASALAH SUMBER DATA

Tidak Ada Tidak ada ruang persalinan

UPAYA ALTERNATIF UPAYA TERPILIH Waktu


Pasien emergency 1. Memanfaatkan ruang
sementara dirujuk ke konseling menjadi ruang
PONED Pusk. Plumbon persalinan, ruang konseling
pindah ke ruang adm
imunisasi
5-Oct-18
2. Melengkapi sarana
partus set
3. Pembuatan dokumen
alur persalinan emergency

SASARAN PENANGGUNG JAWAB WAKTU KEGIATAN BIAYA


Ruang tindakan Pengelola Barang May-18 Retribusi

TINDAK LANJUT EVALUASI


WAKTU KEGIATAN HASIL EVALUASI WAKTU KEGIATAN
Bulan Mei Bulan Juli 2018
Pencahayaan di ruang
tindakan dan BP gigi
terpenuhi
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
Jl. Lurah Keduanan No.01 (0231) 244505
Plumbon Cirebon 45155

IDENTIFIKASI PENGANGKUTAN SAMPAH OLEH DINAS LINGKUNG


BULAN OKTOBER 2018

NO KEGIATAN INDIKATOR TARGET


1 Pengangkutan sampah Sampah terangkut setiap 100%
minggu

Plumbon, 31 Oktob
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Lurah

Amro, S. Kep.
NIP. 19680228 199401 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
Jl. Lurah Keduanan No.01 (0231) 244505
Plumbon Cirebon 45155

ANALISIS MASALAH PENGANGKUTAN SAMPAH OLEH DINAS LINGKU


BULAN OKTOBER 2018
UPAYA
NO MASALAH PENYEBAB
ALTERNATIF
1 Tidak ada - -

Plumbon, 31 Oktob
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Lurah

Amro, S. Kep.
NIP. 19680228 199401 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
Jl. Lurah Keduanan No.01 (0231) 244505
Plumbon Cirebon 45155

RENCANA TINDAK LANJUT PENGANGKUTAN SAMPAH OLEH DINAS LING


BULAN OKTOBER 2018

NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN


1 Pengangkutan sampah Lingkungan puskesmas Dinas
sehat Lingkungan
Hidup

Plumbon, 31 Oktob
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Lurah
Amro, S. Kep.
NIP. 19680228 199401 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
Jl. Lurah Keduanan No.01 (0231) 244505
Plumbon Cirebon 45155

TINDAK LANJUT DAN EVALUASI PENGANGKUTAN SAMPAH OLEH DINAS LI


BULAN OKTOBER 2018

TINDAK LANJUT
NO MASALAH WAKTU
BENTUK UPAYA
KEGIATAN
1 - Sudah dilakukan 3, 10, 17, 24,
pengangkutan sampah 31 Oktober
pada bulan Oktober 2018

Plumbon, 1 Novem
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Lurah

Amro, S. Kep.
NIP. 19680228 199401 1 002
EN CIREBON
TAN
LURAH
0231) 244505
45155

LEH DINAS LINGKUNGAN HIDUP

CAPAIAN MASALAH
100% Tidak ada

Plumbon, 31 Oktober 2018

PJ Kebersihan

Siti Nurul Qomari


NIP. 19751023 199503 2 003

EN CIREBON
TAN
LURAH
0231) 244505
45155

H OLEH DINAS LINGKUNGAN HIDUP


UPAYA
TERPILIH
-

Plumbon, 31 Oktober 2018

PJ Kebersihan

Siti Nurul Qomari


NIP. 19751023 199503 2 003

EN CIREBON
TAN
LURAH
0231) 244505
45155

PAH OLEH DINAS LINGKUNGAN HIDUP

PENANGGUNG WAKTU
BIAYA
JAWAB KEGIATAN
PJ Kebersihan November 150,000

Plumbon, 31 Oktober 2018

PJ Kebersihan
Siti Nurul Qomari
NIP. 19751023 199503 2 003

EN CIREBON
TAN
LURAH
0231) 244505
45155

AMPAH OLEH DINAS LINGKUNGAN HIDUP

EVALUASI
HASIL WAKTU
EVALUASI KEGIATAN
Sudah dilakukan 31-Oct-18
pengangkutan
sampah pada
tanggal
3,10,17,24,31
Oktober 2018
dan sampah
sudah terangkut
setiap minggu

Plumbon, 1 November 2018

PJ Kebersihan

Siti Nurul Qomari


NIP. 19751023 199503 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN CIREB
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
Jl. Lurah Keduanan No.01 (0231) 24
Plumbon Cirebon 45155

BUKTI MONITORING DAN TINDAK LANJUT PEMELIHARA

Bulan : April

No Sarana Kegiatan Tujuan


Sistem Proteksi Kebakaran Pengecekan segel, Sebagai acuan bagi tim
pemantauan masa pemeliharaan sarana dan
kadaluarsa, pemantauan prasarana dalam melaksanakan
pemeliharaan isi APAR, pemeliharaan dan perawatan
pengisian ulang APAR prasarana agar dalam keadaan
minimal 2 th sekali layak fungsi
MERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
urah Keduanan No.01 (0231) 244505
Plumbon Cirebon 45155

ING DAN TINDAK LANJUT PEMELIHARAAN PRASARANA

Hasil Monitoring Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut


Tabung APAR kosong Akan dilakukan pengisian
tabung APAR pada bulan....
menggunakan dana JKN

-
Evaluasi Hasil tindak
Lanjut

Plumbon,
Pelaksana
PEMERINTAH KABUPATEN CIREB
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
Jl. Lurah Keduanan No.01 (0231) 24
Plumbon Cirebon 45155

BUKTI MONITORING DAN TINDAK LANJUT PEMELIHARA

Bulan : April

No Sarana Kegiatan Tujuan


Mobil Puskesmas Keliling Pengecekan Mobil Kendaraan operasional
puskesmas keliling suzuki berfungsi dengan baik
APV
MERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
urah Keduanan No.01 (0231) 244505
Plumbon Cirebon 45155

ING DAN TINDAK LANJUT PEMELIHARAAN PRASARANA

Hasil Monitoring Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut


belum dilakukan servis Akan dilakukan Pemeliharaan
berkala mobil Pusling setiap 6 bulan
sekali menggunakan dana
JKN -
Evaluasi Hasil tindak
Lanjut

Plumbon,
Pelaksana
PEMERINTAH KABUPATEN CIREB
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
Jl. Lurah Keduanan No.01 (0231) 24
Plumbon Cirebon 45155

BUKTI MONITORING DAN TINDAK LANJUT PEMELIHARA

Bulan : April

No Sarana Kegiatan Tujuan


Gedung puskesmas Lurah Pengelola tata ruang Menjaga keamanan lingkungan
gedung, perehaban, puskesmas
penambahan ruangan
MERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
urah Keduanan No.01 (0231) 244505
Plumbon Cirebon 45155

ING DAN TINDAK LANJUT PEMELIHARAAN PRASARANA

Hasil Monitoring Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut


Belum ada ruang UKP
Akan dilakukan pembuatan
sekat untuk ruang UKP pada -
bulan Juni menggunakan
dana JKN
Evaluasi Hasil tindak
Lanjut

Plumbon,
Pelaksana
PEMERINTAH KABUPATEN CIREB
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
Jl. Lurah Keduanan No.01 (0231) 24
Plumbon Cirebon 45155

BUKTI MONITORING DAN TINDAK LANJUT PEMELIHARA

Bulan : April

No Sarana Kegiatan Tujuan


Prasarana Lain Pemeliharaan alkes, Sebagai acuan bagi tim
pemeliharaan barang- pemeliharaan sarana dan
barang inventaris, prasarana dalam melaksanakan
pemantauan akses jaringan, pemeliharaan dan perawatan
pemantauan keamanan prasarana agar dalam keadaan
dan kerapihan parkir layak fungsi
kendaraan
MERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LURAH
urah Keduanan No.01 (0231) 244505
Plumbon Cirebon 45155

ING DAN TINDAK LANJUT PEMELIHARAAN PRASARANA

Hasil Monitoring Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut

-
Evaluasi Hasil tindak
Lanjut

Plumbon,
Pelaksana