Nomor urut yang diusulkan : Model : 03/MIN

Lampiran Surat Usul Nomor :

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ORANG DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DILUAR GERAKAN PRAMUKA

KEPUTUSAN KWARNAS NOMOR 175 TAHUN 2012

1. Tanda Penghargaan Berupa : PANCAWARSA

2. Nama Lengkap : EDY IRIYANTO. S Pd
3. Tempat Tanggal Lahir : PRINGSEWU,11 Desember 1961
4. Jabatan Dalam Kepramukaan : 1. Kamabigus Pringsewu 08.017 - 08 .018
Pangkalan SDN 1 Pringsewu Timur
2. Wakil Ketua Kwartir Ranting Pringsewu
5. Jabatan Pokok diluar Kepramukaan : Kepala SD Negri 1 Pringsewu Timur
6. Tanggal diangkat/dikukuhkan Sebagai
Anggota Gerakan Pramuka :
7. Bangsa : INDONESIA
8. Agama : ISLAM
9. Golongan Darah : B
10. Nama Istri / Suami : TUSINI
11. Alamat : JLN KARTINI NO.008 PRINGSEWU SELATAN
12. Pendidikan :

a. Umum
1. SD NEGERI 1 Pringsewu Lam Sel Tahun 1975
2. SMP NEGERI 1 Pringsewu Lampung Tahun 1979
3. SGO NEGERI Tanjungkarang Tahun 1982
4. D2 UT PENJAS KES Bandar Lampung Tahun 1996
5. S1. STKIP Dharmawacana Metro Tahun 2005
Prodi Pendidikan Kepelatihan
Olahraga

b. Kepramukaan
1. Khursus Mahir Dasar Tahun 1990
2. Khursus Orientasi Tahun 2010
3. Khursus Orientasi Tahun 2013

13. Syarat – syarat yang telah dipenuhi untuk menerima Tanda Penghargaan yang diusulkan :
a.Panitia HUT RI KE 62 TAHUN 2007
Panitia HUT RI KE 63 TAHUN 2008

b.Panitia Hari Pramuka ke 53 Kwaran Pringsewu Thn 2014

Panitia Hari Pramuka ke 53 Kwarcab Pringsewu Thn 2014
c.Panitia Khursus Pengelola GUGUS Depan Kwarcab Pringsewu Tahun 2018

14. Riwayat Jabatan dalam Kepramukaan :

 ( Dapat diisi dikertas lain )

Dari Tanggal/Bulan/Tahun s.d

No Jabatan Tempat Ket
Tanggal/Bulan/Tahun
1. KamaBigus 25 Feb2010 SDN 2 Bumiarum
2. Kama Bigus 09 Juli 2012 SDN 2 Psw Selatan
3. Kama Bigus 20 Juni 2014 sampai sekarang SDN 1 Psw Timur
4. Andalan Ranting 2018 s/d 2023 Pringsewu
5.
6.
7.

15. Uraian Perbuatan, Perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi Teladan :
( Dapat diisi dikertas lain )
a.Ketua KKKS
b.Ketua Kontingen Pekan Olah Raga dan Seni ( Porseni Madrasah ) TAHUN 2007
c.

16. Tanda Penghargaan/Kehormatan dari Gerakan Pramuka dan diluar Gerakan Pramuka yang
telah dimiliki :

No Jenis/Macam Dari Tanggal Penerimaan Ket

Piagam Satiya Lancana Persiden RI 12 Februari 2014
1.
Karya Satiya 30 Tahun

2.
17. Keterangan – Keterangan lain yang perlu diberikan :

1.Panitia Hari Pramuka Kwarcab Pringsewu Ke 57 Tahun 2018

2.Panitia Gelar Senja Kwaran Pringsewu Tahun 2018
3.Panitia Perkemahan Songsong Romadhon Kwaran Pringsewu Tahun 2019

Pringsewu, 2019
Mengetahui : Pengusul,
Ketua Kwartir Cabang Ketua Dewan Kehormatan
Gerakan Pramuka Pringsewu Kwartir Cabang Pringsewu

Drs.Hi.Heri Iswahyudi.M.Ag.
NTA:08.14.00001.000001 M.Ismail

Mengetahui : Diproses / Disetujui:

Ketua Kwartir Daerah Ketua Dewan Kehormatan
Gerakan Pramuka Lampung Kwartir Daerah Lampung

Drs. Hi. Idrus Effendi Dra. Hj. Retno SJ Ningrum