3.

1 Pengkajian

A. Identitas klien

Biasanya menyerang pada individu yang berusia kurang dari 15 tahun (yang tidak dapat imunisasi
lengkap).

B. Keluhan utama

Pada biasanya klien akan mengeluh batuk dan demam.

C. Riwayat penyakit sekarang

Demam, Sakit Kepala, Batuk, lesu/ lemah, sianosis, sesak nafas, dan pilek.

a. Difteri nasal : Sakit jantung serosa inguinosa, epistaksis, ada membrane putih pada septum nadi.

b. Difteri tonsil dan faring : Panas tidak tinggi, nyeri telan ringan, mual, muntah, nafas berbau, dan
Bullneck.

c. Difteri laring dan trachea : Sesak nafas hebat, stridor inspirator, terdapat retraksi otot supra sternal
dan epigastrium, laring tampak kemerahan, sembab, banyak secret, permukaan tertutup oleh
pseudomembran.

D. Riwayat kesehatan keluarga

Dimungkinkan ada keluarga/ lingkungan yang menderita penyakit Difteria.

E. Riwayat imunisasi

Imunisasi DPT 1, 2, 3 pada usia 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan yang kurang memadai.

F. ADL

a. Nutrisi: kesulitan menelan, anoreksia, sakit tenggorokan.

b. Eliminasi: terjadi konstipasi.

c. Istirahat tidur: sukar tidur.

G. Pemeriksaan

a. Pemeriksaan umum
o Kesadaran : compos mentis sampai dengan coma

o TD: turun

o RR: cepat dan dangkal

o Nadi: cepat

o Suhu : peningkatan suhu tubuh

b. Pemeriksaan fisik

o Wajah: sianosis

o Hidung : terdapat secret berbau busuk sedikit bercampur darah, ada membran putih pada septum
nasi

o Mulut: bibir kering, mulut terbuka, ada membran putih pada tonsil dan faring

o Leher:pembesaran getah bening pada leher, edema pada laring dan trachea (Bullneck), permukaan
laring dan trachea tertutup oleh pseudomembran

c. Pemeriksaan penunjang

· Laboratorium

a. Bakteriologi: Hapusan tenggorokan di temukan kuman corinebakterium difteria

b. Darah : Penurunan kadar HB dan leukosit polimorfonukleus, penurunan jumlah eritrosit dan kadar
albumin.

c. Skin test : Test kulit untuk menentukan status imunitas

G. Diagnosa keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

H. Aplikasi Nanda Nic Noc

Dx 1 : ketidakefektifan jalan nafas

Noc

- Respiratory status : ventilation, airway suction

Kriteria hasil :

- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu

- Menunjukkan jalan nafas yang paten

Nic

- Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning

- Berikan o2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakeal

- Gunakan alat yang steril untuk melakukan tindakan

- Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal.

Dx 2 : ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Noc

- Nutritional status : food and fluid intake

- Weight control

Nic

Nutrition management

- Kaji adanya alergi makanan

- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

- Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

- Anjuekan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

- Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi