Stroke

Hampir tiga ribu orang meninggal setiap tahunnya di Hong Kong akibat stroke. Pada
saat ini, penyakit ini merupakan penyakit keempat yang paling fatal di Hong Kong.
Secara umum, kebanyakan penderita stroke berusia di atas 50 tahun. Namun, data
terbaru menunjukkan bahwa ada tren penurunan usia pasien penderita stroke.

(Terima kasih kepada Dr. W. C. FONG, Mitra Konsultan, Departemen Kedokteran,

Rumah Sakit Queen Elizabeth, yang telah mengulas dan meninjau informasi pada
halaman ini.)

1. Apa itu Stroke?

Istilah medis dari stroke adalah "penyakit pembuluh darah otak". Hal ini terjadi
ketika pasokan darah ke otak berkurang atau terhambat karena hal-hal tertentu,
yang mengarah ke kurangnya kadar oksigen dalam sel-sel otak secara mendadak.
Dalam beberapa menit, sel-sel otak bisa rusak dan kehilangan fungsinya. Kerusakan
otak ini memengaruhi fungsi tubuh yang dikendalikan oleh bagian sel-sel otak yang
rusak tersebut.

Stroke adalah suatu keadaan darurat medis yang serius. Sekitar 30% dari penderita
stroke meninggal dalam jangka waktu tiga bulan. Namun, lebih dari 50% pasien yang
selamat bisa memulihkan kemampuan perawatan diri mereka dan kurang dari 20%
pasien yang menderita cacat berat. Faktor yang memengaruhi pemulihan tergantung
pada tingkat keparahan kerusakan otak (termasuk jenis stroke dan area tubuh yang
terpengaruh), komplikasi yang terjadi, dan kemampuan perawatan diri pasien
sebelum stroke terjadi. Selain itu, sikap pasien dan dukungan dari keluarga/perawat
mereka serta perawatan rehabilitasi yang sesuai juga bisa memberikan efek yang
signifikan.

2. Apa saja faktor risiko Stroke?

Banyak faktor risiko yang bisa menyebabkan stroke. Jika Anda berada dalam salah
satu kategori berikut ini, Anda perlu waspada dan segera mengambil tindakan

STROKE / Indonesian
Copyright © 2016 Hospital Authority. All rights reserved 1
pencegahan yang diperlukan.

• Riwayat stroke pada keluarga

• Usia di atas 55 tahun: semakin tinggi usia, semakin tinggi risikonya
• Tekanan darah tinggi: 70% dari pasien penderita stroke mengalami
tekanan darah tinggi
• Kadar kolesterol tinggi: peluang lebih tinggi terjadinya aterosklerosis
(akumulasi kolesterol dan deposit (plak) lainnya pada dinding arteri. Plak
bisa mengurangi aliran darah yang melalui arteri) dan penyempitan
pembuluh darah otak
• Merokok: meningkatkan peluang terjadinya stroke hingga 3 kali lipat
untuk pria dan 4,7 kali lipat untuk wanita
• Diabetes melitus: meningkatkan peluang terjadinya stroke hingga 4 kali
lipat
• Obesitas
• Penyakit kardiovaskular: peluang lebih tinggi terjadinya stroke bagi
orang-orang dengan riwayat serangan jantung (infark miokard) dan irama
jantung yang tidak normal (fibrilasi atrium)
• Malformasi Vaskular atau aneurisma (pembengkakan seperti balon)
pembuluh darah di otak: peluang perdarahan yang relatif lebih tinggi
• Stroke Ringan, yaitu Serangan Iskemik Sementara (TIA - Transient
Ischemic Attack): memiliki gejala yang mirip dengan stroke, tetapi
berlangsung untuk jangka waktu yang lebih singkat, berlangsung sekitar 2
hingga 15 menit dan tidak lebih dari 24 jam. Stroke Ringan bisa menjadi
tanda peringatan bahwa akan terjadi stroke yang lebih berat di masa
depan.
• Pecandu alkohol: meningkatkan peluang terjadinya stroke

3. Bagaimana cara untuk mencegah Stroke?

Aspek yang paling penting untuk mencegah stroke adalah untuk memperlambat
kecepatan aterosklerosis vaskular (pengerasan pembuluh darah). Anda bisa
mengikuti tindakan pencegahan berikut ini untuk mencegah stroke:

(1) Mengendalikan tekanan darah tinggi

STROKE / Indonesian
Copyright © 2016 Hospital Authority. All rights reserved 2
 • Perubahan gaya hidup: mengurangi asupan natrium dari makanan,
mengikuti prinsip pola makan "rendah natrium, rendah gula, rendah
lemak, tinggi serat", mengendalikan berat badan, berolahraga secara
teratur, dan menghindari konsumsi minuman beralkohol secara berlebihan
• Pengobatan: mengonsumsi obat sesuai dengan petunjuk dokter

(2) Segera berhenti merokok

(3) Mengendalikan diabetes melitus

(4) Menurunkan kadar kolesterol: melalui pola makan dan olahraga, apabila
diperlukan, minum obat sesuai dengan petunjuk dokter

(5) Menangani tekanan dan belajar untuk bersantai

(6) Obat-obatan berikut ini bermanfaat bagi pasien yang telah menderita stroke
iskemik (stroke karena kurangnya pasokan darah):

• Obat anti-trombosit (seperti Aspirin atau obat yang serupa) – Aspirin bisa
mencegah trombosit membeku dan merupakan obat yang umum
digunakan untuk mencegah stroke. Bila dibandingkan dengan plasebo
(non-obat), obat ini bisa mencegah tingkat kekambuhan stroke hingga
22%. Dan obat ini tidak mahal. Sebagian besar orang tidak akan merasa
tidak enak badan bila mengonsumsi aspirin dalam dosis yang kecil (50-300
mg). Efek samping yang paling umum dirasakan adalah gangguan
pencernaan. Sejumlah kecil pasien mungkin mengalami perdarahan
gastrointestinal, terutama bagi mereka yang menderita tukak lambung.
Pengguna Aspirin harus memberitahu dokter apabila mereka merasakan
sakit perut secara terus-menerus, terdapat darah dalam ludah, atau feses
mereka berubah menjadi warna hitam.
• Antikoagulan (Warfarin) (semacam obat untuk mengencerkan darah) –
khususnya untuk pasien yang menderita penyakit jantung dan fibrilasi
atrium. Obat ini bisa menekan vitamin K, mengurangi fungsi pembekuan
darah sehingga mencegah pembekuan di jantung atau pembuluh darah.
Warfarin bisa mencegah stroke iskemik secara efektif terhadap pasien
yang menderita fibrilasi atrium. Efek sampingnya mencakup perdarahan
otak (perdarahan dari pembuluh darah yang pecah di otak), perdarahan

STROKE / Indonesian
Copyright © 2016 Hospital Authority. All rights reserved 3
 gastrointestinal (perdarahan dari organ pencernaan), dan pendarahan di
bagian lain dari tubuh.

Saat mengonsumsi Warfarin, pasien harus memerhatikan hal-hal berikut ini:

• Jangan mengonsumsi Aspirin atau obat antiradang non-steroid

secara bersamaan, kecuali atas petunjuk dokter
• Apabila pasien mengalami perdarahan dalam jangka waktu yang
lama atau tanpa alasan yang jelas, segera hubungi dokter.
Gejala-gejalanya antara lain:
o tinja yang berwarna hitam
o darah pada urin
o pendarahan rongga hidung, rongga mulut, dan gusi
berdarah secara terus menerus
o memar berukuran besar muncul di permukaan kulit tanpa
alasan yang jelas
o sakit kepala, pusing yang parah atau secara terus menerus
• Konsultasi tindak lanjut dan pemeriksaan darah secara berkala
untuk memantau nilai INR (kisaran normal di antara 2-3)
o Jika kemampuan pembekuan darah dikurangi secara
berlebihan, risiko perdarahan akan meningkat secara
signifikan.
o Jika kemampuan pembekuan darah terlalu tinggi, stroke
tidak bisa dicegah.

(7) Pasien yang menderita sklerosis arteri karotis (pengerasan pembuluh darah di
leher) parah harus mempertimbangkan opsi bedah untuk membuang bagian
sklerotik atau angioplasti karotis/stenting untuk memperluas arteri karotis yang
menyempit dan meningkatkan aliran darah, untuk menurunkan risiko mengalami
stroke berulang.
4. Apa penyebab Stroke?

Stroke dibagi menjadi dua jenis utama, tergantung pada penyebabnya:

• Stroke iskemik: disebabkan oleh trombosis serebral (gumpalan darah yang

terbentuk di dalam pembuluh otak) dan relatif umum terjadi, lebih dari
70% kasus stroke merupakan jenis iskemik. Aterosklerosis serebral juga

STROKE / Indonesian
Copyright © 2016 Hospital Authority. All rights reserved 4
 menyebabkan pembentukan gumpalan darah di arteri serebral atau
bekuan darah bisa terbentuk di jantung atau arteri karotis di leher.
Gumpalan darah bisa terangkut hingga pembuluh otak distal dan
memblokir aliran darah. Penyakit jantung, termasuk aritmia (detak
jantung yang tidak normal), masalah katup jantung, dan penyakit jantung
koroner, bisa menyebabkan stroke.

• Stroke hemoragik: disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di dalam

otak. Kasus stroke ini paling sering dikaitkan dengan tekanan darah tinggi
yang berlangsung secara terus-menerus. Ada juga kasus di mana
pembuluh darah pada permukaan jaringan otak yang pecah. Kasus stroke
ini dikaitkan dengan penyakit pembuluh darah otak bawaan, misalnya
aneurisma arteri serebral atau malformasi arteriovenosa. Darah akan
keluar di bawah ruang arachnoid (ruang antara jaringan otak dan
tengkorak) dan menekan jaringan otak. Selain itu, pembuluh darah akan
menyempit setelah terjadinya pendarahan, yang ikut mengurangi laju
aliran darah.

Kedua iskemia (aliran darah yang tidak memadai ke bagian tubuh, yang disebabkan
oleh penyumbatan pembuluh darah) dan perdarahan bisa menghalangi jaringan otak
menerima nutrisi dan oksigen yang memadai. Neuron yang terpengaruh akan mati,
sehingga menimbulkan berbagai macam gejala neurologis.

Penyebab TIA serupa dengan penyebab stroke iskemik.

5. Apakah gejala Stroke bisa dikenali dengan mudah?

Bagi kebanyakan orang, tidak ada tanda-tanda medis yang terjadi sebelum serangan
stroke terjadi. Karena stroke bisa menyebabkan dampak yang sangat serius, apabila
terjadi tanda-tanda peringatan berikut, maka konsultasi dengan dokter harus segera
dilakukan untuk meminimalkan gejala sisa stroke (defisit yang dihasilkan dari
penyakit atau insiden sebelumnya):
• Ketidakmampuan untuk berbicara dengan jelas atau mengalami kesulitan
untuk berbicara
• Sensasi mati rasa secara tiba-tiba dan bersifat sementara, kelemahan atau
kelumpuhan salah satu lengan, satu kaki atau setengah dari wajah (biasanya
terjadi di sisi yang sama)

STROKE / Indonesian
Copyright © 2016 Hospital Authority. All rights reserved 5
 • Penglihatan yang kabur secara tiba-tiba atau penurunan kualitas penglihatan
pada satu mata
• Sakit kepala yang parah secara tiba-tiba
• Gangguan keseimbangan tubuh dan koordinasi tangan dan kak,i atau terjatuh
secara tiba-tiba tanpa alasan yang jelas
• Rasa pusing atau pingsan tanpa alasan yang jelas
• Inkontinensia (buang air kecil secara spontan)

Gejala-gejala TIA serupa dengan stroke tetapi hanya bertahan selama beberapa
menit saja dan tidak akan menyebabkan cacat permanen. Seorang pasien mungkin
akan mengalami TIA sekali atau beberapa kali, yang bisa menjadi pertanda stroke
berat di masa depan. Bagaimana pun juga, segera lakukan konsultasi dengan dokter
setelah adanya tanda-tanda peringatan tersebut.

6. Bagaimana cara untuk menyelidiki dan mendiagnosis Stroke?

Selain memeriksa gejala-gejala klinis, dokter akan memeriksa status berbagai

macam faktor risiko seperti tekanan darah, kadar kolesterol, gula darah, dan juga
akan melakukan tes darah untuk memeriksa hemoglobin (protein pembawa
oksigen dalam darah), trombosit dan waktu pembekuan darah untuk
mengidentifikasi anemia, kecenderungan perdarahan, dan viskositas darah. Uji
elektrokardiogram (uji medis yang mendeteksi kelainan jantung dengan
mengukur aktivitas listrik yang dihasilkan oleh jantung saat berkontraksi) juga
akan dilakukan untuk memeriksa kasus terjadinya serangan jantung secara
bersamaan. Pemeriksaan lainnya mungkin mencakup:

STROKE / Indonesian
Copyright © 2016 Hospital Authority. All rights reserved 6
 • Pemindaian Tomografi Terkomputerisasi (CT - Computerized
Tomography): bisa membantu untuk membedakan stroke akibat
kurangnya pasokan darah dari stroke hemoragik
• Pencitraan Resonansi Magnetik (MRI - Magnetic Resonance Imaging): bisa
menunjukkan status jaringan otak dan patensi/penyempitan pembuluh
darah
• Pencitraan ultrasonik pada pembuluh darah leher: menggunakan citra
untuk mendeteksi penyempitan atau penyumbatan pembuluh darah leher
• Doppler Transkranial: untuk mendeteksi penyempitan atau penyumbatan
pembuluh darah di otak

7. Apa tindakan pengobatan terhadap Stroke?

Belum ada obat yang diidentifikasi bisa mengobati stroke dengan cara yang
benar-benar aman, handal, dan efektif. Banyak tindakan pengobatan yang masih
berada dalam tahap penelitian. Tindakan bedah bisa membantu mengobati
beberapa jenis stroke saja. Perawatan modern difokuskan pada pencegahan dan
pengobatan komplikasi stroke, serta memulai program rehabilitasi yang
direncanakan sesegera mungkin.
Perawatan pada tahap akut
(1) Obat (versi bahasa Mandarin saja)

• Untuk pasien yang menderita stroke iskemik, dokter mungkin akan

meresepkan obat-obatan berikut ini:
o obat anti-trombosit: untuk mencegah pembentukan gumpalan
darah, misalnya Aspirin
o antikoagulan: untuk mengurangi pembentukan bekuan darah dan
mengurangi emboli, misalnya Heparin, Warfarin

STROKE / Indonesian
Copyright © 2016 Hospital Authority. All rights reserved 7
 o agen trombolitik: diterapkan pada infark serebral yang telah terjadi
tidak lebih dari beberapa jam sebelumnya, misalnya rTPA
• Untuk pasien yang menderita edema serebral (pembengkakan jaringan
otak) yang disebabkan oleh stroke berat, dokter mungkin meresepkan
obat-obatan seperti Manitol dan Gliserol untuk menurunkan tekanan
intrakranial
• Obat-obatan tertentu dalam uji klinis bisa melindungi sel-sel otak dari
kematian dalam jumlah yang besar, namun saat ini belum ada obat dalam
tahapan uji klinis yang terbukti efektif.

(2) Operasi Bedah

Tidak semua pasien yang menderita stroke hemoragik perlu menjalani tindakan
operasi bedah. Tergantung pada ukuran, lokasi, dan kedalaman hematoma
(pengumpulan darah di luar pembuluh darah) dan apakah stroke diikuti dengan
pembengkakan jaringan otak dan kondisi pasien secara keseluruhan, dll. Operasi
bedah bisa membuang hematoma untuk menurunkan tekanan intrakranial (tekanan
di dalam tengkorak) pada pasien yang mengalami stroke hemoragik. Tindakan
operasi juga bisa memotong aneurisma (pembengkakan pembuluh darah di otak
seperti balon) untuk mencegah perdarahan lebih lanjut. Untuk stroke iskemik (stroke
karena kurangnya pasokan darah), tindakan operasi juga bisa dilakukan untuk
membuang bagian intima dari arteri karotis, untuk mencegah kambuhnya stroke.
Dengan kemajuan teknologi non-invasif, pengobatan berbasiskan kateter bisa
dilakukan untuk melebarkan penyempitan pembuluh darah di leher atau untuk
menutup aneurisma pembuluh darah di dalam otak.

(3) Pengobatan Terpadu di Unit Stroke Akut

Suatu tim medis yang terdiri dari sejumlah ahli kesehatan profesional yang
memberikan perawatan terhadap stroke akut, perawatan rehabilitasi, terapi fisik,
terapi okupasi, terapi wicara, layanan kerja sosial medis, dan layanan psikologi klinis,
dll, untuk mencegah komplikasi dan mempersiapkan pasien untuk menerima
perawatan rehabilitasi setelah kondisi pasien stabil.

Perawatan dalam tahapan rehabilitatif

Tujuan dari perawatan rehabilitasi adalah untuk memastikan pemulihan terbaik dari
fungsi aktivitas hidup pasien sehari-hari. Meskipun tidak semua fungsi fisik bisa

STROKE / Indonesian
Copyright © 2016 Hospital Authority. All rights reserved 8
dipulihkan sepenuhnya, tujuan "adaptasi diri" bisa dicapai. Sangat penting untuk
memulai pelatihan rehabilitasi sesegera mungkin. Sebuah tim ahli kesehatan
profesional multi-bidang bertanggung jawab terhadap perawatan rehabilitasi. Tim
akan menilai fungsi fisik dan psikologis pasien, perawatan rehabilitasi yang
diperlukan, dan kemampuan perawatan dari perawat. Hal yang paling penting dari
semuanya adalah bahwa pasien stroke dan anggota keluarganya harus berpartisipasi
secara aktif dalam perawatan tersebut.

Dalam perawatan rehabilitasi, perawat memainkan peran penting dalam

memberikan dukungan 24 jam kepada pasien stroke dan anggota keluarga mereka.
Mereka membantu pasien mempertahankan fungsi fisik dan psikologis mereka,
meningkatkan kemampuan hidup mandiri, dan mencegah komplikasi yang
disebabkan oleh hilangnya kemampuan tersebut. Mereka juga akan memberikan
perawatan profesional yang berkaitan dengan masalah umum yang dihadapi pasien
stroke, seperti masalah psikologis yang melibatkan kecemasan dan perasaan tidak
berdaya, atau masalah fisik seperti kesulitan menelan, kesulitan dalam komunikasi,
inkontinensia urin, konstipasi, dan rasa sakit akibat tekanan, dll.

Fisioterapi akan membantu pasien stroke mengembalikan fungsi fisik mereka dalam
berbagai aspek, mengajarkan perawatan yang benar kepada pasien dan anggota
keluarganya, dan melatih serta mencegah komplikasi agar pasien bisa mendapatkan
kemampuan mandiri terbaiknya.

Terapi okupasi (versi bahasa Mandarin saja) akan, melalui program terapi yang
berbeda, memungkinkan pasien stroke untuk mendapatkan kemampuan mandiri
terbaiknya dalam berbagai aspek, seperti perawatan diri, perawatan rumah tangga,
keterampilan kejuruan, dan rekreasi.

Terapi wicara akan membantu pasien stroke meningkatkan kemampuan menelan,

berkomunikasi, dan ekspresi verbal mereka. Jika pasien memiliki masalah psikologis
dan/atau emosional, psikolog klinis bisa memberikan bantuan yang diperlukan. Para
pekerja sosial medis bisa membantu pasien stroke dan anggota keluarganya dengan
memerhatikan kebutuhan mereka yang berkaitan dengan bantuan keuangan,
perumahan, bantuan pekerjaan rumah tangga, pengaturan kerja, dan layanan
perumahan.

STROKE / Indonesian
Copyright © 2016 Hospital Authority. All rights reserved 9
8. Apa penyebab Stroke?

Stroke merupakan suatu penyakit yang parah. Hingga 40% dari pasien stroke akut
mengalami kesulitan dalam berbicara atau menelan, dengan tingkat keparahan yang
berbeda-beda. Sejumlah kecil pasien yang menderita stroke berat bahkan bisa jatuh
ke dalam kondisi koma. Lebih dari 50% pasien stroke tidak bisa kembali bekerja.

Terlepas dari penurunan fungsi fisik yang disebabkan oleh jaringan otak yang rusak,
komplikasi umum yang disebabkan oleh stroke mencakup:

• Pneumonia
• Gangguan menelan
• Rasa sakit akibat tekanan
• Pembengkakan jaringan otak
• Masalah kesehatan pada bahu
• Perdarahan saluran pencernaan
• Epilepsi
• Kesulitan buang air kecil atau inkontinensia urin
• Sembelit
• Pembentukan bekuan darah di vena tubuh bagian bawah dan
penyumbatan arteri paru-paru secara tiba-tiba
• Depresi

9. Bagaimana cara untuk merawat pasien penderita Stroke?

Persiapan sebelum pulang dari rumah sakit (versi bahasa Mandarin saja)

Pasien stroke dan anggota keluarganya harus berdiskusi dengan tim rehabilitasi
tentang penyusunan rencana pulang yang sesuai dan membuat persiapan yang tepat
untuk rehabilitasi dan perawatan domestik di masa depan. Persiapan tersebut
mencakup:

• Menentukan tempat tinggal: pastikan tempat tinggal sesuai dan aman

bagi kegiatan hidup pasien.
• Menilai fasilitas rumah: apabila diperlukan, tim rehabilitasi bisa
mengunjungi rumah pasien sebelum pasien dipulangkan, dan
menyarankan perubahan fasilitas dan pembangunan rumah pasien yang
sesuai dengan kebutuhan.

STROKE / Indonesian
Copyright © 2016 Hospital Authority. All rights reserved 10
 • Memilih dan membeli peralatan yang diperlukan: seperti alat bantu jalan,
alat bantu perawatan domestik yang sesuai.
• Nasihat tentang keterampilan perawatan: pasien dan anggota keluarga
harus mempelajari pengetahuan dan keterampilan perawatan domestik
yang diperlukan berkaitan dengan perawatan makan dan inkontinensia,
dll, dan cara yang benar untuk menggunakan alat bantu jalan, latihan
domestik yang sesuai, dan keterampilan perawatan sehari-hari serta
mendukung dan mengusung pasien, dll.
• Menguji kemampuan perawatan: pasien bisa ditempatkan di rumah
selama beberapa waktu untuk keperluan pelatihan praktis.
• Memperkenalkan layanan masyarakat yang diperlukan: seperti informasi
tentang panti jompo, bantuan keuangan, dan pengaturan pembantu
rumah tangga.
• Membuat pengaturan tindak lanjut: seperti konsultasi lanjutan, instruksi
untuk mengonsumsi obat-obatan, terapi wicara atau ahli gizi untuk
menindaklanjuti masalah menelan atau nutrisi pada diri pasien, menerima
pelatihan rehabilitasi di klinik rawat jalan atau geriatri rumah sakit,
kunjungan rumah oleh perawat komunitas untuk menindaklanjuti kasus
kesehatan terkait.

Perawatan rumah (versi bahasa Mandarin saja)

Poin utamanya adalah sebagai berikut:

• Latihan domestik: untuk meningkatkan kemampuan perawatan diri

• Pencegahan jatuh dan kecelakaan: memerhatikan keterampilan untuk
kegiatan yang berbeda-beda
• Mengonsumsi obat pada waktunya
• Pembatasan pola makan sesuai dengan petunjuk yang diberikan oleh ahli
kesehatan profesional
• Mencegah dan menangani sembelit
• Memerhatikan perawatan kulit untuk mencegah rasa sakit akibat tekanan
• Menerapkan keterampilan perawatan diri (pergi ke toilet, mandi, dan
mencuci)
• Mencegah terulangnya stroke: dari berbagai aspek, termasuk pola makan,
emosi, kebiasaan hidup, dan obat-obatan.

STROKE / Indonesian
Copyright © 2016 Hospital Authority. All rights reserved 11
 • Menghadapi hidup baru dengan sikap positif

Perhatian dari anggota keluarga / perawat

Partisipasi anggota keluarga sangat penting dalam pengobatan rehabilitasi, dan
menjadi tantangan berat bagi perawat untuk hidup dengan penderita stroke yang
sedang memulihkan dirinya. Ketika pasien merasa tertekan dan tidak berdaya,
dorongan dan dukungan dari anggota keluarga adalah hal yang tidak tergantikan,
dan membutuhkan kesabaran dan pengertian dari mereka semua. Namun pengasuh
juga harus merawat diri mereka sendiri dengan baik. Mereka harus menerapkan
keterampilan yang benar untuk menghindari cedera dan memberi diri mereka
sendiri ruang dan waktu untuk beristirahat. Berbagi perasaan dengan orang lain dan
mencari bantuan sangat disarankan. Dengan demikian, mereka akan bisa
mendukung pemulihan diri pasien secara terus menerus.

STROKE / Indonesian
Copyright © 2016 Hospital Authority. All rights reserved 12