OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS

I. PENDAHULUAN

Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga

tengah, tuba eusthacius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid. Otitis media terbagi
atas otitis media supuratif dan otitis media non supuratif (otitis media serosa /
ototis media sekretoria). Masing – masing golongan mempunyai bentuk akut dan
kronis, yaitu otitis media supuratif akut (OMA) dan otitis media supuratif kronis
(OMSK). Begitu pula otitis media serosa terbagi menjadi otitis media serosa akut
(barotrauma = aerotitis) dan otitis media serosa kronik. Selain itu terdapat juga
otitis media spesifik, seperti otitis media tuberkulosa atau otitis media sifilitikum.
Otitis media yang lain, ialah otitis media adhesiva.1
Otitis media supuratif kronis dahulu disebut otitis media perforata atau
dalam sebutan sehari-hari disebut congek. Otitis media supuratif kronis ialah
infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret
yang keluar dari telinga tengah terus menerus atau hilang timbul dan prosesnya
sudah lebih dari dua bulan. Sekret mungkin encer atau kental, bening, atau berupa
nanah.1
Secara umum otitis media ini merupakan penyakit yang banyak didapati
pada anak pasca infeksi saluran napas atas. Otitis media supuratif kronis lebih
sering ditemukan pada negara-negara berkembang,yaitu pada kelompok
sosioekonomi rendah. Walaupun diagnosis dan pengobatan yang diberikan telah
optimal, namun pada kenyataannya komplikasi dari penyakit ini masih banyak
didapati.2,3
OMSK terdiri atas tipe benigna dan tipe maligna. Keduanya dapat bersifat
aktif atau inaktif. Penatalaksanaannya dapat berupa pengobatan atau dengan
operasi. Tujuan operasi pada OMSK pada OMSK tipe maligna terutama untuk
mencegah komplikasi.4

1
II. EPIDEMIOLOGI
Insiden dari Otitis Media Supuratif Kronis lebih tinggi pada negara-negara
berkembang. Hal ini dikarenakan rendahnya standar sosio-ekonomi, nutrisi yang
buruk dan kurangnya pendidikan kesehatan. Berdasarkan jenis kelamin tidak
terdapat perbedaan, baik pada wanita maupun pria pada semua kalangan usia. Di
india, angka prevalensi secara keseluruhan adalah 16 orang per seribu penduduk.5
Otitis media supuratif kronik (OMSK) merupakan penyakit infeksi telinga
yang memiliki prevalensi tinggi dan menjadi masalah kesehatan di masyarakat. Di
negara berkembang dan negara maju prevalensi OMSK berkisar antara 1-46%,
dengan prevalensi tertinggi terjadi pada populasi di Eskimo (12-46%), sedangkan
prevalensi terendah terdapat pada populasi di Amerika dan Inggris kurang dari
1%. Di Indonesia menurut Survei Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran,
Depkes tahun 1993-1996 prevalensi OMSK adalah 3,1% populasi. Usia terbanyak
penderita infeksi telinga tengah adalah usia 7-18 tahun, dan penyakit telinga
tengah terbanyak adalah OMSK.4

III. ANATOMI TELINGA

Secara anatomi telinga terdiri atas telinga luar, telinga tengah, dan telinga
dalam.6,7
Telinga luar terdiri dari daun telinga (auricula atau pina) dan liang telinga
(meatus acusticus externus). Daun telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan
kulit, berfungsi untuk mengumpulkan getaran suara. Liang telinga berbentuk
huruf S, dengan rangka tulang rawan pada 1/3 bagian luar (pars kartilagenus),
sedangkan 2/3 bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang (pars osseus),
panjangnya kira-kira 2-3 cm. Pada 1/3 bagian luar kulit liang telinga terdapat
banyak kelenjar serumen dan rambut. Kelenjar keringat terdapat pada seluruh
kulit liang telinga. Liang telinga menghubungkan daun telinga dengan membran
tympani. Fungsinya adalah untuk menghantarkan gelombang suara dari daun
telinga hinga membran tympani.6,7

2
 Gambar 1. Anatomi Telinga
(dikutip dari kepustakaan no 8)

Telinga tengah (cavum tympani) adalah ruangan berisi udara di dalam pars
petrossa ossis temporalis yang dilapisi oleh membran mukosa. Ruangan ini berisi
tulang-tulang pendengaran yang berfungsi meneruskan getaran membran tympani
ke perilimfa telinga dalam. Di depan, ruangan ini berhubungan dengan
nasopharynx melalui tuba auditiva dan di belakang dengan antrum mastoideum.
6,7
Batas-batas dari telinga tengah, yaitu :
o Batas luar : membran tympani
o Batas depan : tuba eustachius
o Batas bawah : vena jugularis (bulbus jugularis)
o Batas belakang : aditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis
o Batas atas : tegmen tympani (meningen otak)
o Batas dalam : berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semisirkularis
horizontal, kanalis fasialis, tingkap lonjong, tingkap bundar, dan
promontorium.

Membran tympani adalah membran fibrosa tipis berwarna kelabu mutiara.

Membran ini terletak miring, menghadap ke bawah, depan dan lateral. Bagian atas
disebut pars flaksida dan bagian bawah disebut pars tensa. Pars flaksida hanya

3
berlapis dua, yaitu bagian luar adalah lanjutan dari epitel kulit liang telinga dan
bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti epitel mukosa saluran napas.
Pars tensa mempunyai satu lapis lagi di tengah, yaitu lapisan yang terdiri dari
serat kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier di bagian luar
dan sirkuler pada bagian dalam. Bayangan penonjolan di bawah maleus pada
membran tympani disebut umbo. Dari umbo bermula suatu refleks cahaya ke arah
bawah, yaitu pada pukul tujuh untuk membran timpani kiri dan pukul lima untuk
membran timpani kanan. Membran timpani dibagi dalam empat kuadran, dengan
menarik garis searah dengan processus longus maleus dan garis yang tegak lurus
pada garis itu di umbo, sehingga didapatkan bagian atas depan (antero-superior),
atas belakang (postero-superior), bawah depan (antero-inferior), dan bawah
belakang (postero-inferior), untuk menyatakan letak perforasi membran
timpani.6,7
Tulang-tulang pendengaran di dalam telinga tengah saling berhubungan.
Processus longus maleus melekat pada membran tympani, maleus melekat pada
inkus, dan incus melekat pada stapes. Stapes terletak pada tingkap lonjong yang
berhubungan dengan koklea. Tuba eustachius termasuk dalam telinga tengah yang
menghubungkan daerah nasopharinx dengan telinga tengah.6,7

Gambar 2. Telinga Tengah dan dalam

(dikutip dari kepustakaan no 8)

4
 Telinga dalam terdiri dari koklea (rumah siput) yang berupa dua setengah
lingkaran dan vestibulum yang terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis. Ujung
atau puncak koklea disebut helikoterma, menghubungkan perilimfa skala timpani
dan skala vestibuli.6,7,9
Kanalis semisirkularis saling berhubungan secara tidak lengka dan
membentuk lingkaran yang tidak lengkap. Pada irisan melintang koklea tampak
skala vestibuli di sebelah atas, skala timpani di sebelah bawah dan skala media
(duktus koklearis) di antaranya. Skala vestibuli dan skala timpani berisi perilimfa,
sedangkan skala media berisi endolimfa. Dasar skala vestibuli terdapat membran
Reissner’s sedangkan dasar skala media adalah membran basalis. Pada membran
ini terdapat organ Corti. 6,7,9
Bagian vestibulum telinga dalam dibentuk oleh sakulus, utrikulus dan
kanalis semisirkularis. Sakulus dan utrikulus mengandung makula yang diliputi
oleh sel-sel rambut. Menutupi sel-sel rambut ini adalah suatu lapisan gelatinosa
yang ditembus oleh silia, dan pada lapisan ini terdapat pula otolit yang
mengandung kalsium dan dengan berat jenis yang lebih besar dari endolimfe.
Karena pengaruh gravitasi, maka gaya dari otolit ini akan membengkokkan silia
sel-sel rambut dan menimbulkan rangsangan pada reseptor. 6,7,9
Sakulus berhubungan dengan utrikulus melalui suatu duktus yang sempit
yang juga merupakan saluran menuju sakulus endolimfatikus. Makula utrikulus
terletak pada bidang yang tegak lurus terhadap makula utrikulus. Ketiga kanalis
semisirkularis bermuara pada utrikulus. Masing-masing kanalis mempunyai ujung
yang melebar membentuk ampula dan mengandung sel-sel rambut krista. Sel-sel
rambut menonjol pada suatu kupula gelatinosa. Gerakan endolimfe dalam kanalis
semisirkularis akan menggerakkan kupula yang selanjutnya akan
membengkokkan silia sel-sel rambut krista dan merangsang sel reseptor. 6,7,9
Antrum mastoid terletak di belakang cavum tympani di dalam pars petrosa
ossis temporalis dan berhubungan dengan telinga tengah melalui aditus. Dinding
medialnya berhubungan dengan kanalis semisirkularis posterior. Bagian inferior
dari struktur ini menghubungkan antrum dengan celullae mastoidea.7

5
IV. FISIOLOGI PENDENGARAN
Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun
telinga dalam bentuk gelombang yang dihantarkan melalui udara atau tulang ke
koklea. Getaran tersebut menggetarkan membran timpani, diteruskan ke telinga
tengah melalui rangkaian tulang pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran
melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas
membran timpani dan oval window. Energi getar yang telah diamplifikasi
diteruskan ke stapes yang menggerakkan oval window sehingga perilimfa pada
skala vestibuli bergerak. Getaran diteruskan melalui membran reissner, yang
mendorong endolimfa sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membran
basalis dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsangan mekanik yang
menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut. Sehingga kanal ion
terbuka dan terjadi pelepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini
menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan
neurotransmitter ke dalam sinap, yang akan menimbulkan potensial aksi pada
saraf auditorius, lalu dilanjutkan ke nukleus auditorius sampai ke korteks
pendengaran (area 39-40 di lobus temporalis).6

V. KLASIFIKASI
Jenis Otitis media supuratif kronis dapat dibagi berdasarkan gambaran
klinis dan berdasarkan aktivitas sekret. Berdasarkan gambaran klinis Otitis Media
Supuratif Kronis dibagi atas 2 jenis, yaitu OMSK tipe benigna dan OMSK tipe
maligna. Berdasarkan aktivitas sekret yang keluar dikenal juga OMSK aktif dan
OMSK tenang.1,5
Otitis media supuratif kronis tipe benigna disebut juga tipe aman atau tipe
mukosa atau tubotympani. Pada tipe ini peradangan hanya terbatas pada mukosa
saja, dan biasanya tidak mengenai tulang. Perforasi terletak di sentral. Umumnya
OMSK tipe benigna jarang menimbulkan komplikasi yang berbahaya. Pada tipe
ini juga tidak terdapat kolesteatom. 1,5

6
 Otitis media supuratif kronis tipe maligna disebut juga tipe tulang atau tipe
bahaya atau atticoantral. Yang dimaksud dengan OMSK maligna adalah OMSK
yang disertai dengan kolesteatoma. Perforasi pada OMSK tipe maligna letaknya
di marginal atau di atik, kadang-kadang terdapat juga kolesteatoma pada OMSK
dengan perforasi subtotal. Sebagian besar komplikasi yang berbahaya dapat
terjadi pada OMSK tipe maligna. 1,5
Berdasarkan aktivitas sekretnya, otitis media supuratif kronis aktif adalah
OMSK dengan sekret yang keluar dari kavum timpani secara aktif, sedangkan
OMSK tipe tenang adalah yang keadaan kavum timpaninya terlihat basah atau
kering.1

Tabel 1 Perbedaan OMSK Benigna dan OMSK Maligna

Tipe Benigna Tipe Maligna
Discharge Serous, tidak berbau Mukopurulent, berbau
Perforasi Sentral Atik atau marginal
Granulasi Jarang Sering
Polip Pucat Merah
Kolesteatoma Tidak ada Ada
Komplikasi Jarang Sering
Audiogram Tuli konduktif Ringan sampai Tuli konduktif atau tuli
sedang campuran
dikutip dari kepustakaan 5

VI. ETIOLOGI
Walaupun sampai saat ini penyebabnya masih diperdebatkan, OMSK
dipercaya merupakan hasil dari efusi telinga tengah yang tidak sembuh sempurna
efusinya dapat berupa pirulen,serosa atau mukoid. Dasar hipotesis ini
dikemukakan oleh john et al pada dua dekade yang lalu.9
Bakteri yang ditemukan pada otitis media akut berbeda dengan bakteri
yang ditemukan pada otitis media supuratif kronis. Pada OMSK bakteri yang
ditemukan berupa bakteri aerob, seperti Pseudomonas aeruginosa,

7
Staphylococcus aureus, E.coli, Streptococcus pyogenes, Proteus mirabilis, dan
Klebsiella sp. Atau bakteri anaerob, seperti Bacteroides, Peptostreptococcus,
Proprionibacterium.3,10,11
Bakteri-bakteri ini jarang didapatkan pada kulit dari liang telinga, tetapi
dapat berproliferasi ketika terdapat trauma, inflamasi, laserasi, atau kelembapan
yang tinggi. Bakteri-bakteri ini dapat masuk ke telinga tengah melalui perforasi.
Dari sebagian besar penelitian menunjukan bahwa Pseudomonas aeruginosa yang
paling sering menjadi agen penyebab dan juga menjadi penyebab utama terjadinya
destruksi progresif dari telinga tengah serta struktur mastoid, melalui toxin dan
enzim-enzimnya, yaitu dengan insiden 40% - 60 %; diikuti oleh Staphylococcus
aureus dengan prevalensi 10 – 20%.10,11

VII. PATOFISIOLOGI
Proses terjadinya OMSK dapat dipengaruhi oleh berbagai macam faktor.
Pengobatan antibiotik yang tidak adekuat, frekuensi terjadinya ISPA, penyakit
pada hidung, dan kondisi sosioekonomi yang rendah dengan kurangnya akses ke
sarana-sarana kesehatan. Higiene yang buruk dan nutrisi yang tidak adekuat
berkaitan erat dengan tingginya angka prevalensi.3,4,11
Faktor risiko OMSK dapat dibagi menjadi beberapa kategori, yaitu (1)
Faktor host, yang terdiri dari penurunan sistem imun, familial, tidak mendapatkan
ASI, jenis kelamin, dan ras; (2) Infeksi; (3) Alergi; (4) Disfungsi
anatomi/fisiologi, seperti disfungsi tuba, cleft palatum atau cleft submukosa; (5)
Faktor Lingkungan, seperti pelayanan kesehatan, serta kebiasaan merokok.
Faktor-faktor risiko ini dapat memperantarai perkembangan dari OMSK melalui
mekanisme melemahkan daya tahan tubuh, meningkatkan okulasi, serta
mendorong terjadinya infeksi.3,11

Patogenesis OMSK belum diketahui secara lengkap tetapi dalam hal ini
merupakan stadium kronis dari otitis media akut (OMA) dengan perforasi yang
sudahterbentuk diikuti dengan keluarnya secret yang terus menerus.perforasi

8
sekunder pada OMA dapat terjadi kronis tanpa kejadian infeksi pada telinga
tengah misalnya perforasi kering.1

Gambar 3. Patogenesis terjadinya otitis media

(dikutip dari kepustakaan 1)

VIII. GEJALA KLINIS

Mengingat OMSK tipe maligna sering kali menimbulkan komplikasi yang
berbahaya, maka perlu ditegakkan diagnosis dini. Beberapa gejala klinis yang
ditemukan pada otitis media supuratif kronik, yaitu:

1. Otore
Otore yang timbul berupa sekret yang mukoid atau mukopurulent yang
keluar secara terus menerus atau kadang-kadang timbul. Sekret biasanya
muncul pada saat terjadi infeksi saluran napas atas atau masuknya air ke
dalam telinga.Pada OMSK tipe benigna, cairan yang keluar berupa
mukopus yang tidak berbau busuk dan sering kali sebagai reaksi iritasi
mukosa telinga tengah oleh karena adanya perforasi membran tympani dan
infeksi.5

9
 2. Gangguan Pendengaran
Gangguan pendengaran yang terjadi tergantung pada derajat kerusakan
tulang-tulang pendengaran, besar dan letak perforasi membran tympani
serta keutuhan dan mobilitas sistem penghantar suara ke telinga tengah.
Jenis ketulian yang ditemukan yaitu tuli konduktif, dimana tingkat
keparahannya bervariasi namun jarang yang melebihi 50 dB. Pada OMSK
tipe maligna biasanya didapatkan tuli konduktif berat, karena putusnya
rantai tulang pendengaran, tetapi sering kali juga kolesteatom bertindak
sebagai penghantar suara sehingga ambang pendengaran yang didapatkan
harus diinterpretasikan secara hati-hati. Penurunan fungsi koklea biasanya
terjadi perlahan-lahan dengan berulangnya infeksi karena penetrasi toksin
melalui jendela bulat. Bila terjadi labirintis supuratif maka akan
didapatkan tuli sensorineural berat.5
3. Vertigo
Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin
akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul
biasanya akibat perubahan tekanan udara yang mendadak atau pada
panderita yang sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya karena
perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih
mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam
labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi
akibat komplikasi serebelum.5

IX. PEMERIKSAAN KLINIK

Pemeriksaan klinik yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis OMSK
ialah;

1. Pemeriksaan Otoskop.
Pemeriksaan ini sangat penting dan akurat.area yang harus diperhatikan
saat periksaan adalah meatus akustikus externa,membrane timpani,semua

10
 bagian dari pars tensa, ada tidaknya perforasi atau retraksi pada pars
flaksid, kondisi mukosa, sekret yang mukopurulen, destruksi tulang,
granulasi dan polip.12

Gambar 4. a.perforasi tipe benigna, b.perforasi tipe maligna dengan kolestetoma

(dikutip dari kepustakaan no 13)

2. Pemeriksaan Audiologi
Pemeriksaan audiologi yang sering dilakukan ialah test garpu tala
dan tes audiometri.terdapat berbagai macam tes garpu tala seperti tes
rinne, test weber, test schwabach, test bing dan test stenger. Pada penderita
OMSK akan didapatkan pada test weber terjadi lateralisasi ke arah telinga
yang sakit, tes rinne menunjukkan hantaran tulang lebih baik daripada
hantaran udara dan hasil pada test schwabach memendek.6
Pada pemeriksaan audiometri penderita OMSK biasanya didapati
tuli konduktif tapi dapat pula dijumpai adanya tuli sensorineural,beratnya
ketulian tergantung besar dan letak perforasi membrane timpani serta
keutuhan dan mobilitasnya.12

3. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan radiologi dilakukan untuk menyamakan hasil dari
pemeriksaan otoskop dan audiometri.7
1.pemeriksaan foto polos

11
 a.proyeksi schuller
Memperhatikan luasnya pneumatisasi mastoid dari arah lateral dan
atas.foto ini berguna untuk pembedahan karena memperlihatkan posisi
sinus lateral dan tegmen.12
b.proyeksi mayer atau owen
Diambil dari arah anterior telinga tengah.akan tampak gambaran tulang-
tulang pendengaran dan atik sehingga dapat diketahui apakah kerusakan
tulang telah mengenai struktur struktur disekitarnya.12
c.proyeksi stenver
Memperlihatkan gambaran sepanjang pyramid petrosus dan yang lebih
jelas memperlihatkan kanalis auditoriu interna,vestiblum dan kanalis
semisirkularis.proyeksi ini menempatkan antrum dalampotongan
melintang sehingga dapat menunjukkan adanya pembasaran.12
d.proyeksi chause III
Memberi gambaran atik secara longitudinal sehingga dapat
memperlihatkan kerusakan kerusakan dini dinding lateral atik .12

4. pemeriksaan CT-Scan
Untuk persiapan operasi kolesteatoma, digunakan CT scan tanpa
kontras yang diambil dengan potongan koronal dan potongan aksial.7
Pada CT-scan diantaranya dapat dinilai erosi dari skutum, ada
tidaknya ekspansi di antrum serta dapat dinilai karakter dari densitas
jaringan lunak. 7
CT-scan digunakan untuk mengevaluasi kolesteatoma dan untuk
melihat massa dibelakang membran timpani.7

12
 Gambar 4. Gambaran CT-scan pada OMSK dengan kolesteatoma
(dikutip dari kepustakaan no 14 )

5. Pemeriksaan bakteriologi
Bakteri yang sering ditemukan pada OMSK adalah pseudomonas
aeruginosa,stafilokokkus aureus dan proteus.12

X. TERAPI
Terapi OMSK tidak jarang memerlukan waktu lama, serta harus
berulang-ulang. Sekret yang keluar tidak cepat kering atau selalu kambuh lagi.
Keadaan ini disebabkan oleh (1) adanya perforasi membran timpani yang
permanen sehingga telinga tengah berhubungan dengan dunia luar (2) terdapat
sumber infeksi faring, nasofaring, hidung dan sinus paranasal. (3) sudah terbentuk
jaringan patologis yang irreversibel dalam rongga mastoid dan (4) gizi dan
hygiene yang kurang.1,10
Prinsip terapi OMSK tipe benigna ialah konservatif atau dengan
medikamentosa. Bila sekret yang keluar terus menerus, maka diberikan obat

13
pencuci telinga berupa larutan H202 3% selama 3-5 hari. Setelah sekret berkurang,
maka terapi dilanjutkan dengan memberikan obat tetes telinga yang mengandung
antibiotik dan kortikosteroid. Secara oral diberikan antibiotik golongan ampicilin
atau eritromisin bila pasien alergi terhadap penicilin. Bila sekret telah kering
tetapi perforasi masih ada setelah diobservasi selama 2 bulan, maka idealnya
dilakukan miringoplasty atau timpanoplasty.1
Operasi ini bertujuan untuk meghentikan infeksi secara permanen,
memperbaiki membran tympani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi
atau kerusakan pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran.
Bila terdapat sumber infeksi yang menyebabkan sekret tetap ada, atau terjadinya
infeksi berulang maka sumber infeksi itu harus ditangani terlebih dahulu.
Mungkin juga perlu dilakukan pembedahan, misalnya adenoidektomi dan
tonsiloktomi.1
Prinsip terapi OMSK tipe maligna ialah pembedahan (mastoidektomi).
Jadi bila terdapat OMSK tipe maligna maka terapi yang tepat adalah dengan
melakukan mastoidektomi dengan atau tanpa timpanoplasti. Terapi konservatif
dengan medikamentosa hanya merupakan terapi sementara sebelum melakukan
pembedahan. Bila terdapat abses subperiosteal, retroaurikuler, maka insisi abses
sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi.1

XI. KOMPLIKASI
Komplikasi otitis media dapat terjadi apabila barier pertahanan telinga
tengah yang normal terlewati, sehingga menginfeksi struktur sekitarnya.
Pertahanan ini adalah mukosa cavum tympani yang juga seperti mukosa saluran
napas, mampu meloskalisasi infeksi. Bila sawar runtuh, maka masih ada sawar ke
dua, yaitu dinding cavum timpani dan sel mastoid. Bila sawar ini runtuh maka
struktur lunak di sekitarnya akan terkena.15

14
Komplikasi otitis media supuratif kronik dibagi menjadi dua,yakni:5

a. komplikasi intratemporal
1. Mastoiditis koalesen
2. Petrositis
3. Paresis fasialis
4. Labirintitis

b. komplikasi intrakranial
1. Abses ekstradural
2. Trombosis sinus lateralis
3. Abses subdural
4. Meningitis
5. Abses otak
6. Hidrosefalus otitis

15