PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SERIRIT I
JL. PB. SUDIRMAN NO 50. SERIRIT. TELP. (0362) 92531

KOMITMEN BERSAMA
LINTAS SEKTOR WILAYAH PUSKESMAS SERIRIT 1

Kami seluruh lintas sector Puskesmas Seririt 1 siap mendukung dan

bekerjasama secaraSURAT REKOMENDASI
intens guna meningkatkan kinerja dan kualitas mutu
pelayanan kesehatan
Nomorserta aktif : mendorong
/ kemandirian
/IV/2014keluarga dan
masyarakat utk hidup sehat shg pada akhirnya dapat meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerja Puskesmas
Seririt 1

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. I Gede Ketut Juena

NIP : 19620323 198901 1 002
Pangkat/Gol : Pembina /IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Seririt I

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini :

Nama : Luh Purnawati, SKM

NIP : 19760123 200112 2 003
Status Kepegawaian : PNS
Pangkat/Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Staf Puskesmas Seririt I

Mendapatkan ijin untuk mengikuti seleksi pada Program Studi Magister Kesehatan Masyarakat
Universitas Udayana

Kepala Puskesmas Seririt I

Drg. I Gede Ketut Juena

Nip. 19620323 198901 1 002
 Seririt, 2 Mei 2014

Kepada
Perihal : Permohonan Ijin
mengikuti seleksi
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Buleleng
di –
tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Luh Purnawati, SKM

NIP : 19760123 200112 2 003

Pangkat/Gol : Penata /IIIc

Jabatan : Staf Puskesmas Seririt I

Pendidikan terakhir : Sarjana Kesehatan Masyarakat

Mengajukan permohonan ijin untuk mengikuti seleksi pada Program Studi Magister
Kesehatan Masyarakat Universitas Udayana.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini saya lampirkan :

1. Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas

2. Fotocopy SK CPNS
3. Fotocopy SK pangkat terakhir
4. Fotocopi DP-3 tahun 2013
5. Fotocopy ijazah terakhir

Demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya. Atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.
Hormat saya,

Luh Purnawati, SKM

NIP. 19760123 200112 2 003