ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

SOAP

Tanggal 29 september 2019 jam : 12.30

Subjektif
Identitas pasien
Nama pasien : Ny. P Nama suami : Tn. R
Umur : 25 tahun Umur : 30 tahun
Alamat : BTN Mandala Alamat : BTN Mandala
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta

Objektif
Keadaan umum ibu baik,kesadaran CM, TTV ; TD 140mmHg, N 86X/mnt, S 37,2 C .
18X/mnt Kesadaran : CM
BB sebelum hamil : 47 kg
BB sekarang : 55 kg
TB : 155 cm
Lila : 27 cm
Pemeriksaan fisik
1) Kepala
Rambut : hitam, bersih,tidak ada ketombe
Wajah : simetris,tidak ada oedem
Mata : konjungtiva tidak pucat,sklera tidak ikterik
Hidung : bersih,tidak ada polip
Mulut : bersih,warna kemerahan,simetris
Gigi : bersih.tidak ada karies,
Gusi : warna kemerahan,tidak oedem
Bibir : tidak pecah pecah
 Telinga : simetris,tidak ada kotoran

2) Leher
Kelenjar thyroid : tidak ada pembengkakan
Kelenjar Parotis/Limfe : tidak ada
Bentuk : simetris,
Massa : tidak ada massa
Kekakuan : tidak ada

3) Dada
Auskultasi jantung : normal
Auskultasi paru : normal
Bentuk : simetris

4) Payudara
Pembesaran : Ada
Bentuk dan ukuran : Simetris
Warna : normal
Keadaan putting : menonjol
Pengeluaran : tidak ada
Hyperpigmen : Areola
Benjolan : tidak ada benjolan
Nyeri : tidak nyeri
Kolostrum : Ada
Kebersihan : Baik

5) Perut
Pembesaran : Ada sesuai umur kehamilan
Hyperpigmentasi : lineanigra
Bekas luka OP : tidak ada
 Bentuk : simetris
Palpasi leopold : Funddus teraba lunak tidak melenting
Leopold : TFU 33cm , Puka, prentasi memanjang, kepala
bagian bawah, penurunan kepala 1/5
DJJ : 140x/mnt

6) Ekstermitas
Oedema : tidak oedem
Kuku jari : tidak pucat
Varises : tidak varises

7) Pinggang
Nyeri ketuk : tidak ada

8) Pemeriksaan genitalia
Pemeriksaan genitalia eksterna
a. Vagina
Varises : tidak ada varises
Infeksi : tidak ada
Cairan :tidak ada
b. Kelenjar Bartholin

Oedema : tidak ada

Massa : tidak ada

Cairan : tidak ada

9) Pemeriksaan penunjang
a. Hb : 13gr
b. Protein urin : positif

Assessment :

Diagnosa ibu, ibu berumur 25 tahun G3P2A1 H 38mg 1 hari janin tunggal hidup
intra uterin, presentasi memanjang, kepala bagian bawah
Masalah : Preeklamsi ringan

Planning

1. Menjelaskan kondisi ibu dan janin saat ini

2. Menganjurkan ibu untuk banyak istirahat dan mengurangi aktifitas
berat
3. Memberikan informasi kebutuhan nutrisi
4. Memberitahu ibu untuk mengkonsumsi sayuran dan buah buahan
5. Menganjurkan ibu untuk minum air putih 6-8 gelas sehari
6. Mengurangi minuman cafein
7. Menjelaskan tentang ketidaknyamanan trimester 3
8. Memberitahu ibu untuk mempersiapkan persalinan
9. Ibu sudah mengerti tentang semua yang dijelaskan bidan

TTD

Bidan Baiq