Anda di halaman 1dari 5

KLINIK DOKTER KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIV. MUHAMMADIYAH PALEMBANG

KARTU BEROBAT
CATATAN MEDIS UMUM/DEWASA

No. ..... / ..... / ..... / 20...

Nama Pasien : Ny. Musriyah (Perempuan)


TTL : Palembang, 2 Maret 1944
Umur : 75 Tahun

Nama Kepala Keluarga : Tn. Nadim


Alamat : Jalan Timur Gang Swarna no.60 RT.3 RW.5, Palembang,
Sumatera Selatan

Kunjungan I :  Umum  Gigi  KIA/KB  Tindakan  Lab Lansia

INFORMASI PERSONAL

Status perkawinan :
 Lajang
 Menikah
 Cerai Mati
 Cerai Hidup
 Pisah

Pendidikan :
 Buta huruf
 Tidak Tamat SD  Tamat SD
 Tidak Tamat SMP  Tamat SMP
 Tidak Tamat SMA  Tamat SMA
 Perguruan Tinggi

Pekerjaan:
 Tidak Bekerja  Pegawai Swasta  Pegawai Negeri
 Pelajar/Mahasiswa  Pegawai BUMN  Pensiunan
 Buruh  Polri/ABRI  Lainnya ..................................................
Agama :
 Islam
 Katolik
 Prostestan
 Hindu
 Budha
 Lainnya ..................................................................

Suku bangsa :
 Melayu  Sunda
 Batak  Jawa
 Minang  Lainnya Palembang

CATATAN KHUSUS

Riwayat penyakit dahulu :


 Di rawat di RS, Alasan :
 Tidak Pernah
Tanggal rawat :
.....................................................................................................

 Di operasi, Alasan :
 Tidak Pernah
Tanggal operasi :
..................................................................................................

Riwayat penyakit keluarga :


1. Penyakit keturunan :
 DM
 Jantung
 Hipertensi
 Astma
 Lainnya
.........................................................................................................................................

2. Penyakit tersering :
Tidak ada

Faktor risiko (alergi ) :


Tidak Ada

Masalah sosial yang berat dalam keluarga :


Tidak Ada

PEMERIKSAAN FISIK PERTAMA


BB : 40 kg
TB : 150 cm
TD : 140/80 mmHg
Pemeriksa
No. Tanggal SOAP Diagnosis (ICD) Terapi
(TTD)
5 April 2019 S/ A/ P/
1. Pasien mengeluh Parkinson
kedua tangan bergetar
dan kaku
Vonny Alfanda
O/
TB : 150 cm
BB : 40 Kg
Tekanan Darah :
140/80 mmHg

Penunjang:
-
Pemeriksa
No. Tanggal SOAP Diagnosis (ICD) Terapi
(TTD)