Anda di halaman 1dari 18

REFERAT

TUMOR INTRAKRANIAL

PRESENTAN
Khaira Ummah (1410070100134)
Irsyad Fauzan (1410070100071)
OPPONENT
M. Agusman Yusman (1410070100076)
Dona Afriyani (1410070100120)
MODERATOR
Robin Permadi (1210070100)

PRESEPTOR :

dr. H. Asrizal Asril, Sp.S, M.Biomed

KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF RSUD SOLOK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BAITURRAHMAH

2019
KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikumWr.Wb.

Puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT atas berkat izin dan ridha-
Nya penulis dapat menyelesaikan Laporan Referat yang berjudul “Tumor Intrakranial”
dan juga shalawat beriring salam semoga selalu tercurahkan kepada Rasulullah
Muhammad SAW.

Penulisan referat ini merupakan salah satu tugas dalam menjalankan kepanitraan
klinik senior pada bagian neurologi RSUD Solok. Penulis mengucapkan terimakasih
kepada dr. H. Asrizal Asril, Sp.S, M.Biomed selaku pembimbing sehingga kami dapat
menyelesaikan penulisan referat ini demi memenuhi tugas kepaniteraan klinik. Penulis
juga menyadari bahwa penulisan ini tidak terwujud tanpa ada bantuan dan bimbingan
serta dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu pada kesempatan ini penulis
menyampaikan ucapan terimakasih yang tidak terhingga kepada pihak yang telah
membantu penulis.

Penulis telah berusaha melakukan yang terbaik dalam penyusunan kasus ini,
namun penulis menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari kesempurnaan dan masih
banyak kekurangan baik pada teknis penulisan maupun materi. Untuk itu kritik dan saran
dari semua pihak sangat penulis harapkan demi penyempurnaan pembuatan karya
presentasi laporan ini.

Solok, Februari 2019

Penulis
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..........................................................Error! Bookmark not defined.i

DAFTAR ISI..........................................................................Error! Bookmark not defined.i

BAB 1 : PENDAHULUAN ..................................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang............................................................................................................... 1

1.3 Tujuan Penulisan ........................................................................................................... 2

1.4 Manfaat Penulisan ......................................................................................................... 2

BAB 2 : TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................................ 3

2.1Ttumor Intrakranial......................................................................................................... 3

2.1.1 Anatomi .................................................................................................................. 3

2.1.2 Fisiologi.................................................................................................................. 4

2.1.3 Epidemiologi .......................................................................................................... 4

2.1.4 Definisi dan Manifestasi Klinis .............................................................................. 5

2.1.5 Klasifikasi .............................................................................................................. 6

2.1.6 Etiologi dan Faktor Resiko ..................................................................................... 8

2.1.7 Patofisiologi ........................................................................................................... 9

2.1.8 Diagnosis .............................................................................................................. 10

2.1.9 Penatalaksanaan ................................................................................................... 11

2.1.10 Komplikasi ......................................................................................................... 11

2.1.11 Prognosis ............................................................................................................ 11

BAB 3 : PENUTUP ............................................................................................................... 12

DAFTAR PUSTAKA
BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tumor otak adalah sekumpulan massa sel-sel otak yang tumbuh abnormal. Massa
ini dapat bersifat jinak (tumor otak) dan ganas (kanker). Sebagian besar kanker dapat
menyebar melalui jaringan otak, tetapi jarang menyebar ke area lain dari tubuh.1
Tumor disebabkan oleh mutasi DNA didalam sel. Akumulasi dari mutasi-mutasi
tersebut menyebabkan munculnya tumor. Sebenarnya sel kita memiliki mekanisme
perbaikan DNA (DNA repair) dan mekanisme lainnya yang menyebabkan sel merusak
dirinya dengan apoptosis jika kerusakan DNA sudah terlalu berat. Apoptosis adalah
proses aktif kematian sel yang ditandai dengan pembelahan DNA kromosom, kondensasi
kromatin, serta fragmentasi nukleus dan sel itu sendiri. Mutasi yang menekan gen untuk
mekanisme tersebut biasanya dapat memicu terjadinya kanker.
Komplikasi tumor otak yang paling ditakuti selain kematian adalah gangguan
funsi luhur. Gangguan ini sering disebut gangguan kognitif dan neurobehavior
sehubungan dengan kerusakan fungsi pada area otak yang ditumbuhi tumor.
Neurobehavior adalah keterkaitan perilaku dengan fungsi kognitif dan lokasi/lesi tertentu
di otak. Pengaruh negatif tumor otak adalah gangguan fisik neurologist, gangguan
kognitif, gangguan tidur dan mood, disfungsiseksual serta fatique.2
Di Amerika Serikat diperkirakan 98.000-170.000 kasus baru tumor intrakranial
didiagnosis setiap tahunnya. Perbandingan insidens tumor sekunder dengan tumor primer
intrakranial adalah sekitar 10:1. Hal ini dapat dimaklumi karena metastasis tumor
kedalam ruang intrakranial terjadi pada hampir 20%-40% dari seluruh kasus keganasan.
Tumor primer sering terjadi pada pasien anak.
Pada tumor sekunder, sumber metastasis adalah karsinoma paru (50%),
karsinoma payudara (15%-20%), melanoma (10%), karsinoma kolon (5%), dan fokus
primer lain (10%-15%). Karsinoma payudara, karsinoma prostat, dan karsinoma paru-
paru adalah urutan tumor primer yang paling sering bermetastasis ke tulang tengkorak.3
1.2 Tujuan Penulisan
1. Melengkapi syarat tugas stase neurologi.
2. Melengkapi syarat Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di Rumah Sakit Umum
Daerah (RSUD) Solok.

1.3 Manfaat
a. Bagi Penulis
Meningkatkan pengetahuan dan kemampuan dalam mempelajari, mengidentifikasi
dan mengembangkan teori yang telah disampaikan mengenai Tumor Intrakranial.
b. Bagi Institusi Pendidikan
Dapat dijadikan sumber referensi atau bahan perbandingan bagi kegiatan yang
ada kaitannya dengan pelayanan kesehatan khususnya yang berkaitan dengan
Tumor Intrakranial.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi
Otak terletak dalam cavum cranii dan bersambung dengan medulla spinalis melalui
foramen magnum, dimana medulla spinalis ini berada dalam canalis vertebralis. Pembagian
otak sebagai berikut:1
a. Cerebrum
 Merupakan bagian otak yang paling besar
 Terdiri atas bagian kiri dan kanan (hemispherium cerebri)
 Berfungsi untuk kontrol terhadap pembicaraan, emosi, inisiasi gerakan,
koordinasi gerakan, temperatur, sentuhan, penglihatan, pendengaran,
penilaian, penalaran, pemecahan masalah, emosi dan pembelajaran
b. Cerebellum
 Terletak dibawah cerebrum dan dibelakang otak
 Berfungsi untuk mengkoordinasi gerakan otot sukarela dan untuk
mempertahankan postur tubuh, keseimbangan dan equilibrium
c. Batang Otak
 Terletak dalam cavum cranii dan memanjang sampai medulla spinalis
 Berfungsi untuk pergerakan mata dan mulut, penyampaian pesan sensorik
(panas, nyeri, keras, dll), rasa lapar, respirasi, kesadaran, fungsi jantung, suhu
tubuh, gerakan otot tak sadar, bersin, batuk, tekanan darah, pernapasan,
muntah, dan menelan
 Terdiri dari: diencephalon (bagian batang otak paling atas, terdapat diantara
cerebellum dengan mesencephalon), mesencephalon (bagian otak tengah),
pons (terletak di depan cerebellum diantara mesencephalon dan medulla
oblongata), dan medulla oblongata (bagian dari batang otak yang paling bawah
yang menghubugkan pons varoli dengan medulla spinalis).
2.2 Fisiologi
Otak memiliki kurang lebih 15 miliar neuron yang membangun substansia alba dan
substansia grisea. Otak merupakan organ yang sangat kompleks dan sensitif. Fungsinya
sebagai pengendali dan pengatur seluruh aktivitas, seperti: grakan motorik, sensasi, berpikir
dan emosi. Sel-sel otak bekerja bersama-sama dan berkomunikasi melalui signal-signal
listrik. Kadang-kadang dapat terjadi cetusan listrik yang berlebihan dan tidak teratur dari
sekelompok sel yang menghasilkan serangan.
Darah merupakan sarana transportasi oksigen, nutrisi, dan bahan-bahan lain yang
sangat diperlukan untuk mempertahankan fungsi penting jaringan otak dan mengangkat sisa
metabolik. Kehilangan kesadaran terjadi bila aliran darah ke otak berhenti 10 detik atau
kurang. Kerusakan jaringan otak yang permanen terjadi bila aliran darah ke otak berhenti
dalam waktu 5 menit.4

2.3 Epidemiologi
Tumor otak primer hanya 2-3% dari seluruh jumlah kanker pada orang dewasa. Kira-
kira 18.000 kasus baru pasien tumor otak dengan kematian 14.000. pada anak-anak tumor
otak primer kira-kira 25% dari seluruh tumor.
Tumor otak dapat terjadi pada setiap umur, dari penelitian, tumor otak sering terdapat
pada anak-anak 3-12 tahun dan pada dewasa sekitar 40-70 tahun.1
2.4 Definisi & Manifestasi Klinis
Tumor otak adalah suatu lesi ekspansif yang bersifat jinak (benign) ataupun ganas
(maligna), membentuk massa didalam intrakranial atau di medula spinalis. Neoplasma pada
jaringan otak dan selaputnya berupa tumor primer maupun metastase. Apabila sel-sel tumor
berasal dari jaringan itu sendiri disebut tumor otak primer, dan bila berasal dari organ-organ
lain (metastase) seperti kanker paru, kanker payudara, kanker prostat maka disebut tumor
otak sekunder.5
Manifestasi klinis dari tumor intrakranial ini berbeda dengan gangguan vaskular yang
bersifat akut dan infeksi yang umumnya subakut, pada tumor intrakranial, perjalanan klinis
umumnya bersifat kronis dan progresif. Gejala yang timbul dapat bersifat umum akibat
peningkatan tekanan intrakranial, seperti nyeri kepala dan muntah, ataupun gejala fokal,
bergantung kepada lokasi tumor.
Berikut ini dijelaskan beberapa manifestasi klinis yang dapat muncul dan bergantung
pada lokasi tumor:3
Lokasi Tumor Manifestasi Klinis
 Kelemahan lengan dan tungkai kontralateral
 Perubahan kepribadian: antisosial, kehilangan
Lobus Frontalis kemampuan inhibisi, kehilangan inisiatif, penurunan
tingkat intelektual (misal: demensia terutama jika korpus
kalosum terlibat)
 Afasia sensorik (bila yang terkena lobus temporalis
Lobus Temporalis dominan)
 Gangguan lapangan pandang
 Gangguan sensorik (lokalisasi sentuh, diskriminasi dua
titik, gerakan pasif, astereognosis)
 Gangguan lapang pandang
Lobus Parietalis  Jika tumor pada lobus parietalis hemisfer dominan, dapat
terjadi kebingungan cara membedakan kanan dan kiri,
agnosia jari, akalkulia, dan agrafia
 Jika tumor pada lobus parietals hemisfer nondominan,
dapat terjadi apraksia
Lobus Oksipitalis  Gangguan lapang pandang
Korpus Kalosum  Sindrom diskoneksi
Hipotalamus/ Hipofisis  Gangguan endokrin
 Penurunan kesadaran
 Tremor
Batang Otak  Kelainan gerakan bola mata
 Abnormalitas pupil
 Muntah, cegukan (medula)
 Ataksia berjalan
 Tremor intensional
Cerebellum  Dismetria
 Disartria
 Nistagmus

2.5 Klasifikasi
 Pembagian stadium tumor menurut diferensiasi tumor yang tampak secara
makroskopik: 1
 Derajat I
Yaitu sifat kurang agresif, tumbuh lambat, gambar sel hampir normal, bila
dilakukan operasi maka merupakan terapi yang efektif
 Derajat II
Yaitu relatif tumbuh lambat, ada sel yang abnormal dibawah mikroskop,
menginvasi jaringan normal, dapat timbul kembali bila diangkat
 Derajat III
Yaitu cenderung tumbuh lebih cepat, menginfiltrasi dan dapat timbul
kembali bila diangkat
 Derajat IV
Tumbuh sangat cepat, bersifat agresif, gambaran bizzare pada mikroskop

 Klasifikasi tumor, terbagi 2 yaitu:


a. Tumor jinak (benign)
 Tidak terdapat sel kanker
 Biasanya dapat diangkat dan tidak berulang
 Batas tegas
 Bersifat tidak menginvasi ke jaringan sekitar tapi dapat menekan
daerah yang sensitif dari otak dan mengakibatkan gejala
 Bila terletak di daerah vital dari otak dan mengganggu fungsi vital,
maka dapat dipikirkan suatu malignansi
b. Tumor ganas (maligna)
 Mengandung sel kanker
 Mengganggu funsi vital dan mengancam nyawa
 Tumbuh cepat dan menginvasi ke jaringan sekitar otak
 Mempunyai akar yang tumbuh ke dalam jaringan otak yang sehat
 Dapat encapsulated

 Klasifikasi tumor menurut WHO, yaitu:5


I II III IV
Astrocytic Tumor
Subependymal astrocytoma X
Pilocytic astrocytoma X
Pilomyxoid astrocytoma X
Diffuse astrocytoma X
Pleomorphic xanthoastrocytoma X
Anaplastic astrocytoma X
Glioblastoma X
Giant cell glioblastoma X
Gliosarcoma X
Oligodendroglial Tumor
Oligodendroglioma X
Anaplastic oligodendroglioma X
Oligoastrocytic Tumor
Oligoastrocytoma X
Anaplastic oligoastrocytoma X
Ependymal Tumor
Subependymoma X
Myxopapillary ependymoma X
Ependymoma X
Anaplastic ependymoma X
Choroid Plexus Tumor
Choroid plexus papilloma
Atypical choroid plexus papilloma
Choroid plexus carsinoma
Other Neuroepithelial Tumor
Angiocentric glioma
Chordoid glioma of the third ventricle
Neuronal an Mixed Neuronal-Glial Tumor
Gangliocytoma
Ganglioglioma
Anaplastic ganglioglioma
Desmoplastic infantile astrocytoma and
ganglioglioma
Disembryoplastic neuropithelial tumor
Central neurocytoma
Cerebellar liponeurocytoma
Paraganglioma of the spinal cord
Papillary glioneuronal tumor
Rosette-forming glioneural tumor of the fourth
ventricle
Pineal Tumor
Pienocytoma
Pineal parenchymal tumor of intermediate
differentiation
Pineoblastoma
Papillary tumor of the pineal region
Embryonal Tumor
Medulloblastoma
CNS primitive neuroectodermal tumor (PNET)
Atypical teratoid/rhabdoid tumor
Tummors Of The Cranial and Paraspinal Nerves
Schwannoma
Perineurioma
Neurofibroma
Malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST)
Meningeal Tumor
Meningioma
Atypical meningioma
Anaplastic/malignant meningioma
Hemangiopericytoma
Anaplastic hemangiopericytoma
Hemangioblastoma
Tummors Of The Sellar Region
Craniopharyngioma
Granular cell tumor of the neurohypophysis
Pituicytoma
Spindle cell oncocytoma of the adenohypophysis

 Klasifikasi tumor menurut lokasi, yaitu:


 Supratentorial, yaitu tumor yanng terletak diatas tentorium cerebelli
 Infratentorial atau subtentorial, yaitu tumor yang terletak dibawah
tentorium cerebelli dalam fossa cranii posterior

2.6 Etiologi dan Faktor Resiko


Sebenarnya, penyebab tumor intrakranial masih belum diketahui tetapi masih ada
faktor-faktor yang perlu ditinjau yaitu:6
 Herediter
Sindrom herediter seperti von Recklinghausen’s Disease, tuberus sclerosis,
retinoblastoma, multiple endocrine neoplasma bisa meningkatkan resiko tumor
intrakranial. Gen yang terlihat bisa dibagikan pada dua kelas yaitu tumor
suppressor gens dan oncogens.mselain itu, sindroma seperti Turcot dapat
menimbulkan kecenderungan genetik untuk glioma tetapi hanya 2%.
 Radiasi
Radiaso jenis ionizing bisa menyebabkan tumor intrakranial jenis neuropithelial
tumors, meningiomas dan nerve sheath tumors. Selain itu, paparan terhadap sinar
X juga dapat meningkatkan resiko tumor intrakranial.
 Substansi karsinogenik
Penyelidikan tetntang substansi karsinogenik sudah lama dan luas dilakukan. Kini
telah diakui bahwa ada substansi yang karsinogenik seperti nitrosamides dan
nitrosoureas yang bisa menyebabkan tumor sistem saraf pusat.
 Virus
Infeksi virus juga dipercayai bisa menyebabkan tumor intrakranial. Contohnya,
virus epseien-barr.
 Gaya hidup
Penelitian telah menunjukan bahwa makanan yang diawetkan, daging asap atau
acar tampaknya berkorelasi dengan peningkatan resiko tumor intrakranial.
Disamping itu, risiko tumor intrakranial menurun ketika individu makan lebih
banyak buah dan sayuran.

2.7 Patofisiologi
Tumor otak terjadi karena adanya proliferasi atau pertumbuhan sel abnormal secara
cepat pada daerah Central Nerve System (CNS). Sel ini akan terus berkembang mendesak
jaringan otak yang sehat disekitarnya, mengakibatkan terjadinya gangguan neurologis
(gangguan fokal akibat tumor dan peningkatan tekanan ntrakranial). Perubahan suplai darah
akibat tekanan yang ditimbulkan tumor yang tumbuh menyebabkan nekrosis jaringan otak.
Akibatnya terjadi kehilangan fungsi secara akut dan dapat dikacaukan dengan gangguan
serebrovaskular primer. Serangan kejang sebagai manifestasi perubahahan kepekaan neuron
akibat kompresi, invasi dan perubahan suplai darah ke dalam jaringan otak. Peningkatan
tekanan intrakranial dapat diakibatkan oleh beberapa faktor seperti bertambahnya massa
dalam tengkorak, edema sekitar tumor dan perubahan sirkulasi cairan serebrispinal. Tumor
ganas menyebabkan edema dalam jaringan otak yang diduga disebabkan oleh perbedaan
tekanan osmosis yang menyebabkan penyerapan cairan tumor. Obstruksi vena dan edema
yang disebabkan oleh kerusakan blood brain barrier, menimbulkan peningkatan volume
intrakranial dan meningkatkan tekanan intrakranial. Peningkatan tekanan intrakranial
membahayakan jiwa jika terjadi dengan cepat. Mekanisme komoensasi memerlukan waktu
berhari-hari atau berbulan-bulan untuk menjadi efektif dan oleh karena itu tidak berguna
apabila tekanan intrakranial timbul cepat. Mekanisme kompensasi ini meliputi volume darah
intrakranial, voume CSS, kandungan cairan intrasel, dan mengurangi sel-sel parenkim otak,
kenaikan tekanan yang tidak diatasi dan akan mengakibatkan herniasi unkus serebelum.7

2.8 Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis pada penderita yang dicurigai menderita tumor otak yaitu
melalui anamnesis dan pemeriksaan neurologis, serta pemeriksaan penunjang yang dapat
membantu dalam menegakkan diagnosa.
 Anamnesis
Anamnesis bisa diketahui melalui manifestasi klinis yang ada diatas:
 Biasanya pasien mengeluhkan nyeri kepala, muntah dan papil edema
 Penurunan kesadaran
 Penurunan penglihatan atau penglihatan ganda
 Ketidakmampuan sensasi (parathesia atau anasthesia)
 Hilangnya ketajaman penglihatan atau diplopia
 Pemeriksaan fisik
 Nadi: bradikardi
 Tekanan darah: meningkat
 Penglihatan: penurunan penglihatan, diplopia
 Pendengaran: terganggu bila mengenai lobus temporal
 Penciuman: mengeluh bau yang tidak biasanya, pada lobus frontal
 Pengecapan: ketidakmampuan sensasi
 Afasia
 Ekstremitas: kelemahan atau paralisis genggaman tangan tidak seimbang,
berkurangnya refleks tendon
 GCS: tergantung apakah pasien sadar atau koma
 Pemeriksaan penunjang3
 CT-Scan atau MRI
 Angiografi
 Foto rontgen dada
 Foto rontgen kepala
 Biopsi jaringan tumor
 Pungsi lumbal

2.9 Penatalaksanaan
 Farmakoterapi
 Analgetik
 Anti kejang
 Anti edema
 Non farmakoterapi
 Pembedahan
 Radiosurgery
 Terapi radiasi
 Kemoterapi

2.10 Komplikasi
a. Edema serebral
b. Hidrosefalus
c. Herniasi otak
d. Epilepsi
e. Metastase ke tempat lain

2.11 Prognosis3
Rata-rata masa harapan hidup pasien dengan terapi yang adekuat dikatakan kurang
lebih hanya enam bulan. Beberapa data mengatakan 15-30% pasien dapat hidup selama satu
tahun, 5-10% dapat bertahan dalam dua tahun setelah terapi diberikan.
Beberapa faktor yang mempengaruhi prognosis pada kasus metastasis tumor
intrakranial:
 Lokasi dan jumlah metastasis tumor
 Tingkat dan tipe tumor primernya
 Ada atau tidaknya metastasis ke organ tubuh lainnya
 Usia pasien
 Jumlah metastasis tumor yang dapat diangkat oleh dokter bedah saraf
BAB III
PENUTUP

3.1. Kesimpulan
1. Tumor otak adalah suatu lesi ekspansif yang bersifat jinak (benign) ataupun
ganas (maligna), membentuk massa didalam intrakranial atau di medula
spinalis.
2. Gejala yang timbul dapat bersifat umum akibat peningkatan tekanan
intrakranial, seperti nyeri kepala dan muntah, ataupun gejala fokal, bergantung
kepada lokasi tumor.
3. Klasifikasi tumor ada dua yaitu: tumor jinak (benign) dan tumor ganas
(malignant)
4. Penyebab tumor belum diketahui, namun bisa diketahui dengan adanya faktor
risiko yaitu: herediter, radiasi, substansi karsinogenik, virus dan gaya hidup
5. Tumor otak terjadi karena adanya proliferasi atau pertumbuhan sel abnormal
secara cepat pada daerah Central Nerve System (CNS).
6. Tumor intrakranial dapat didiagnosis dengan menentukan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
7. Tumor intrakranial dapat diterapi dengan memberikan analgetik, anti edema dan
anti kejang, serta surgery dan kemoterapi
8. Rata-rata masa harapan hidup pasien dengan terapi yang adekuat dikatakan
kurang lebih hanya enam bulan.

3.2. Saran
Bagi penulis diharapkan dapat:
1. Meningkatkan kemampuan dan keterampilan dalam memberikan penanganan tumor
intrakranial
2. Senantiasa dapat meningkatkan semangat belajar dan berpikir kritis sehingga dapat
mengikuti perkembanan dan pengetahuan serta dapat menerapkan inovasi dibidang
kedokteran
Bagi instansi diharapkan dapat:
1. Meningkatkan pelayanan rumah sakit
2. Mendukung pengembangan ilmu pengetahuan sehingga tercipta kualitas pelayanan
yang lebih baik di rumah sakit
DAFTAR PUSTAKA

1. https://dokumen.tips/documents/referat-tumor-otak.html. Diakses tanggal 8 Agustus


2015
2. https://yuliasafwati23.wordpress.com/makalah-tumor-intrakranial/. Diakses tanggal 19
Juni 2013
3. Dewanto, Suwono, Riyanto & Turana. (2009). Panduan Praktis Diagnosis & Tata
Laksana Penyakit Saraf. Jakarta: EGC
4. Anderson, Paul D. 1996. Anatomi Dan Fisiologi Tubuh Manusia. Jakarta: EGC
5. Wahyuni A, dkk. http://juke.kedokteran.unila.ac.id. Diakses tanggal 7 Juli 2015
6. Satyanegara. 2010. Ilmu Bedah Saraf Edisi IV. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama
7. Newton, Susan., Hickey, Margaret, And Marris, Joyce. 2009. Malignancy
Quantification. In: Clark, Sandra.E., Ed. Oncology Nursing Advisor: A Comprehensive
Guide To Clinical Practice. Canada: Mosby Elsevier, 29-30