Anda di halaman 1dari 1

SIGN IN

Ibu/ bapak kami adalah team operasi pada hari ini, Perkenalkan nama saya perawat/ bidan………
dan ini adalah dokter/ penata anestesi (sebutkan nama), Baik Ibu/bapak sebagai prosedur
keselamatan sebelum operasi bisa sebutkan nama dan tanggal lahir ibu/bapak (sambil dilihat
gelang identitas pasien), tadi ibu apakah sudah dijelaskan mau dilakukan tindakan operasi
apa……….., sudah setuju atau belum, ini yang tanda tangan surat persetujuan operasi siapa
(sambil ditunjukkan surat persetujuan operasi/Informed Concent)………., Ibu apakah sudah
dilakukan penandaan lokasi operasi (jika diperlukan), Apakah telah dilakukan pemeriksaan
persiapan dan kelengkapan Mesin anestesi dan Obat Anestesi (Tanyakan ke dokter atau penata
anestesi).Oxymetri terpasang dengan baik, Resiko Terjadi perdarahan > 500 mldan persiapan
darah bagaiamana (tanyakan pada dokter/penata anestesi) ibu apakah ada alergi sebelumnya
obat atau makanan dan lainnya (Ya, Jelaskan/ Tidak), Apakah ada Asma (Ya, Terakhir kali
Kambuh kapan/ Tidak, Apakah ada Riwayat Penyakit lainnya (DarahTinggi, Kencing Manis dan
lainnya).

TIME OUT
1. Operasi pada (pagi, siang, malam) hari ini atas nama pasien Ny. / Tn ………. Dengan No
RM …… Tanggal Lahir……. dengan Diagnosis ……..
2. Silahkan konfirmasi anggota Team Operasi, Operator : dokter (sebutkan
nama)……………...., Asisten : (sebutkan nama)…………… Ahli Anestesi dan Penata
Anestesi : (sebutkan nama)…………… Perawat Instrumen : (sebutkan
nama)…………… dan Perawat Sirkuler : (sebutkan nama)…………..
3. Untuk ahli bedah atau operator apakah antibiotic profilaksis sudah diberikan 60 menit
sebelum operasi dokter (Sudah, Jelaskan Antibiotik/ belum), Antisipasi tindakan kritis,
adakah langkah kritis atau diluar prosedur yang direncanakan (Ada, Sebutkan/ Tidak),
Adakah kemungkinan perdarahan dan bagaimana persiapan darah.
4. perkiraan lama operasi dokter ….
5. Untuk Dokter Anestesi ; adakah hal lain pada pasien yang perlu diperhatikan khusus (Ya,
Sebutkan/ tidak)
6. Untuk perawat bedah, apakah semua peralatan sudah steril sesuai indikator (ya, sudah
diperiksa dan sesuai/ tidak diperiksa), apakah jumlah Kassa dan BHP sudah dihitung dan
dipersiapkan…..
7. Foto Rontgen sudah terpasang (jika diperlukan)
8. Perawat Sirkuler : Time Out Selesai, mari sebelum melakukan tindakan operasi kita
berdoa terlebih dahulu untuk memohon keselamatan dan kelancaran operasi pada hari ini,
Berdoa mulai (perawat sirkuler pimpin do’a). (doa bisa di dalam hati).

A’uzubillah himinassyaithonnirrojim, Bismillahir-rahmanir-rahim, Allahumma


Sholli’ala Muhammad Wa’alaali Muhammad, Ya Allah pada hari ini kami akan
melaksanakan operasi kepada pasien atas nama …………. Ya Allah berikanlah
kelancaran pada team Operasi yang akan melakukan tindakan operasi hari ini, Ya Allah
berikanlah kesehatan dan keselamatan pada pasien dan bayi yang akan dioperasi pada
hari ini, Cukupah Engkau Ya Allah menjadi penolong kami dan engkaulah ya Allah
sebaik-baik pelindung, dan kepada engkaulah kami berserah diri., Rabbana’atina fidunya
hasanah wafil’akhirati khasanah wakinna aza bannar. Aamiin.