Anda di halaman 1dari 4

RM.RI.

35
RUMAH SAKIT AR BUNDA LUBUKLINGGAU Nama : ..............................................................Lk/Pr*
Jl. Garuda RT.03 Kel. Bandung Kiri No. RM : .........................................................................
Kecamatan Lubuklinggau Barat I Kota Lubuklinggau 31612 Tanggal Lahir : .........................................................................
Sumatera Selatan telp. (0733) 324954 - 324963
STATUS SEDASI

Dianosa Pre Operasi :


Tindakan :
Dianosa Post Operasi :

Ahli Anestesi : Perawat Anestesi :


Ahli Bedah : Perawat Bedah :
PENILAIAN PRA SEDASI
BB : kg TB : cm TD : mmHg Nadi : x/m Temp : SpO2 : Resp : x/m
HB : Jantung : Gol.darah : hb : ht : catatan lain :
Tehnik Anestesi :

Jalan Nafas Mallampati Leher Skala Nyeri


Normal Normal
Mulut Kecil Leher Pendek
Gigi Prominen Gerak Leher Terbatas
Dagu Kecil
Riwayat Alergi Ya Puasa Makan
Tidak Minum
IV Line Tempat : Laboratorium / Pemeriksaan Penunjang Tindakan
Cairan : cc/jam Mulai Selesai
Rencana Sedasi
PS ASA 1 2 3 4 5 6 D Tk kesadaran 0 1 2 3 4

MONITORING SELAMA SEDASI


JAM

Pernapasan
O2l/menit
SpO2
Skala Nyeri
Tk. Kesadaran
5 10 15

Tgl Operasi :

Mulai anest : pk.


N 2O Selesai : pk.
Lama Anest :

Cairan masuk :
220
Nacl

210

200

180

160

140

120

100
80

60

40

20

Permulaan atau akhir anaesthesia : X In atau extubasi: T Nadi :


c
Permulaan atau akhir operasi : o Tekanan darah : RR :

Catatan/Komplikasi/Penangannya : ……………………….
Posisi : terlentang/tengkurap/litotomi/miring/duduk
PEMAKAIAN OBAT / BAHAN / ALAT :
I. OBAT SUNTIK II. OBAT SUNTIK III. Alat / Lain-lain :
1. Ketamin : ……. Mg 1. Isoflurane : ……. Cc 1. Spuit 1 cc :
2. Propofol 10 mg/ml : ……. Mg 2. Halothane : ……. Cc 2. Spuit 2,5 cc :
3. Atropine sulfas 0,25 mg : ……. Mg 3. Sevo Flurane : ……. Cc 3. Spuit 5 cc :
4. Neostigmine : ……. Amp 4. N2O : ……. 1/mnt 4. Spuit 10 cc :
5. Bupivacaine Hcl 0,5% : ……. Mg total : ……. L 5. Spuit 20 cc :
6. Tranexamic acid : ……. Mg 5. O2 a. anestesi : ……. 1/mnt 6. Tranfusi set :
7. Epinephrine 1 mg/ml : ……. Mg b. Ventilator : ……. 1/mnt 7. Infus set :
8. Pethidin HCL : ……. Mg total : ……. L 8. iv.chateter :
9. Fentanyl : ……. Mg 9. NGT :
10. Midazolam : ……. Mg III. Cairan 10 :
11 : ……. Mg 1. RL : ……. Ml 11 :
12 : ……. Mg 2. D5 : ……. Ml
13 : ……. Mg 3. NaCl : ……. Ml
14 : ……. Mg 4. Dextran : ……. Ml
15 : ……. Mg 4

Ahli Anestesi Perawat Anestesi Yang Menerima


(Nama Jelas dan Tanda Tangan (Nama Jelas dan Tanda Tangan) (Nama Jelas dan Tanda Tangan)

Rev.01/2016