Anda di halaman 1dari 1

STIKES FORT DE KOCK BUKITTINGGI

Jl. Soekarno Hatta Kel. Manggis Ganting, Kec. Mandiangin Koto


Selayan
Telp : (0752) 31877 Fax : (0752) 31878 Email : infostikesfdk@gmail.com

FORMULIR ISIAN DATA CALON MAHASISWA

Tahun Akademik 2019/2020

No Ujian : 19G2-MB-R-0351    
Pilihan 1 : Profesi Ners
Pilihan 2 : Profesi Ners
Nama C. Mahasiswa : Manoza Hevina
Jalur Pendaftaran : Mahasiswa Baru

BIODATA

Tempat Lahir : Kototinggi Tanggal Lahir : 23/03/1997


Agama : Islam Jenis Kelamin : P

ALAMAT

: Jorong Koto Tinggi, kenagarian IV Koto Palembayan, Kec.


Alamat
Palembayan
Kota : Kabupaten Agam
Provinsi : Sumatera Barat
Kodepos : 26164 Telepon / HP : 082285343648

ASAL SEKOLAH

Jenjang : S-1    
Nama Sekolah : Stikes Fort De Kock Bukittinggi
Kota : Kota Bukittinggi
Provinsi : Sumatera Barat Kodepos : 26164

ORANGTUA / WALI

Orangtua / Wali : Maisa Sambela Asmun  


Pekerjaan : WIRASWASTA