Anda di halaman 1dari 5

STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PRODI KEPERAWATAN PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
____________________________________________________________________________________________
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
(PADA KASUS ANC)
NAMA MAHASISWA :
SEMESTER :
NIM :
RUANG :

Tanggal masuk RS :
Nomor Rekam Medis :
Diagnosa masuk :
Tanggal Pengkajian :
Jam :

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama Ibu : .......................... Nama Suamai :
Umur : .......................... Umur :
Suku/Bangsa : .......................... Suku/Bangsa :
Agama : .......................... Agama :
Pendidikan : .......................... Pendidikan :
Pekerjaan : .......................... Pekerjaan :
Alamat Rumah : .......................... Alamat Kantor :
Telepon : .......................... Telepon :

B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)


Pada tanggal ………………… Pukul ………………….
1. Alasan kunjungan ini :  Pertama  Rutin  Ada keluhan
2. Keluhan Utama :
………………………………………………………...………………………………………………………..
………………………………………………………...………………………………………………………..
………………………………………………………...………………………………………………………..
3. Riwayat Sosial
a. Kehamilan ini :  Direncanakan  Tidak direncanakan
 Diterima
 Tidak diterima
b. Perasaan tentang kehamilan ini : ……………………………………………………………………….
c. Jenis kelamin yang diharapkan : ……………………………………………………………………….
d. Status perkawinan : ……………………………………..Kawin : ……………………….....................
e. Kawin I : Umur …… tahun Dengan suami umur : …………….
Lamanya ……tahunAnak ….. Orang Abortus ….. X
f. Kawin II : ……………………………………………………………….

g. Genogram :

h. Lingkungan Rumah : …………………………………………………………………………………...


…………………………………………………………………………………………………………..
i. Perilaku kesehatan : Merokok  Ya  Tidak
Alkohol  Ya  Tidak
Narkoba  Ya  Tidak
4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Haid
HPHT : ………………………………………………………………………………………...
Haid bulan sebelumnya : ………………………………………………..................................................
Haid pertama : Umur ….. tahun Teratur/Tidak teratur
Siklus : …………. hari Lamanya : ….. hari
Banyaknya : …………. Hari Sifat darah : ………………..
Dismenorrhoe : ……………….
b. Riwayat kehamilan
Taksiran persalinan : …………………..
Keluhan-keluhan pada Trimester I : ………………………………….
Trimester II : ………………………………….
Trimester III : …………………………………
Pergerakan anak pertama kali : hamil ….. minggu
Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam :
  10 x  10 x – 20 x   20 x
Bila lebih dari 20 x dalam 24 jam, dengan frekuensi
  15’   15’  ……………………………………..
Keluhan-keluhan ………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………..
5. Riwayat kehamilan, persalinan dan Nifas Yang Lalu
G ….. P ….. A …..

Hamil TGL Jenis Jenis Umur Penyulit/ Keadaan


Penolong BBL
Ke Lahir Kelamin Partus Kehamilan Komplikasi Bayi

6. Riwayat keluarga berencana : ………………………………………………………………………….


………………………………………………………………………………………………………….
7. Riwayat kesehatan :
Penyakit yang pernah diderita
Penyakit Klien Keluarga
Jantung
Tekanan Darah tinggi
Hepar
Diabetes Mellitus
P.H.S
Campak
Malaria
T.B.C
8. Riwayat kebiasaan
a. Pola makan (sebelum hamil dan saat hamil muda) : ………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
b. Pola eliminasi : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………................................................
c. Personal Hygiene : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
d. Aktivitas sehari-hari : ……………………………………………….................................................
……………………………………………………………………….................................................
e. Pola istirahat dan tidur : …………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
f. Seksualitas : ………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
g. Immunisasi TT :
 Belum  Sudah : ….. x Tanggal I ……………. II ……………

C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)


1. Status emosional ………………………………………………………………………………………………..
2. Tanda vital
 Tekanan Darah : …………. MmHg Llia : ……………. Cm
 Denyut Nadi : …………. X/menit TB : ……………. Cm
 Pernafasan : …………. X/menit BB sebelum hamil : ………… Kg
 Suhu : …………. oC BB : ……………. Kg
3. Muka : Oedema :  Ada  Tidak
Conjungtiva : ………………….
Sklera mata : ………………….
4. Dada : Simetris  Ya  Tidak
Mammae : ……………………………………………………………………...............................................
Benjolan : ……………………………………………………………………................................................
Striae : ……………………………………………………………………................................................
Areola : …………………………………………………………………….................................................
Puting susu : …………………………………………………………………………………………………….
Keluhan : ……………………………………………………………………………………………………..
5. Pinggang (periksa ketuk : Costro Vertebra Angie tenderness)
Nyeri :  Ya  Tidak
Keluhan : ……………………………………………………………………………………………………..
6. Ekstremitas
Oedema tangan dan jari :  Ada  Tidak
Oedema tibia, kaki :  Ada  Tidak
Betis merah/lembek/keras :  Ada  Tidak
Varices tungkai :  Ada  Tidak
Refleks Patella Kanan :  Ada  Tidak
Keluhan :……………………………………………………………………………………………………..
7. Abdomen
7.1. Bekas luka :  Ada  Tidak
Pembesaran perut : …………………………………………………..
Bentuk perut : …………………………………………………..
Oedema :  Ada  Tidak
Acites :  Ada  Tidak
Keluhan :…………………………………………………………………………………………………….

8. Pemeriksaan Obstetrik
8.1 Palpasi uterus
 Tinggi fundus uteri : …………………………………………………..
 Letak : …………………………………………………..
 Presentasi : …………………………………………………..
 Punggung : …………………………………………………..
 Kontraksi : …………………………………………………..
 Frekwensi : ……… x/menit
 Kekuatan : …………………………………………………..
8.2 Palpasi supra pubik kandung kemih :
………………………………………………………………………………
8.3 Auskultasi :
DJJ : …………………………. Tempat : …………………………..
Frekwensi : …………………………. Teratur/Tidak
9. Genitalia
9.1 Inspeksi
Vulva & vagina : Varices :  Ada  Tidak
Luka :  Ada  Tidak
Kemerahan :  Ada  Tidak
Nyeri :  Ada  Tidak
Perineum : Bekas luka/episiotomo :  Ada  Tidak
Lain-lain :  Ada  Tidak
Bila ada : ……………………………………
Keluhan : …………………………………………………………………………………………………….
II. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal ………………………………
Darah : Hb ….. gr% Gol. Darah : ….. (Anamnese) Rhesus : ………..
R.P.R : ……………………..
Urine : Protein : ………………
Reduksi : ………………
Pemeriksaan penunjang lain : ………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Kediri, …………………………………….
Mahasiswa

(……………………………….……..)