Anda di halaman 1dari 4

Laporan Kasus Perorangan

Pembimbing: Dr. dr. Endang Herliyanti Darmani, Sp. KK, FINSDV,


FAADV

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Rana Citra Fika NIM : 1608438325

NAMA PASIEN : Ny.E PENDIDIKAN : SMA


UMUR/TGL LAHIR : 46 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Melayu
PEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga NO RM RSAA : 82 44 xx
ALAMAT : Sorek, Pelalawan TANGGAL : 03-04-2018
STATUS PERNIKAHAN : Menikah

ANAMNESIS : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Bercak-bercak putih seperti susu pada punggung jari tangan
kanan sejak 2 tahun yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :


 Sejak 2 tahun yang lalu pasien mengeluhkan timbul bercak berwarna putih seperti
susu pada punggung jari tangan kanan. Bercak putih juga terdapat pada lutut
kanan. Pasien menyatakan warna pada tepi bercak lebih gelap dan dibagian
luarnya warna kulit normal. Pada bercak ditemukan rambut yang berwarna putih.
 Bercak putih memiliki ukuran yang bervariasi dengan diameter terkecil 0,5 cm
dan diameter terbesar 4 cm, bentuk bulat dan lonjong, bercak sama tinggi dengan
kulit di sekitarnya.
 Awalnya bercak sebesar kacang tanah, semakin lama bercak tersebut jumlah dan
ukurannya semakin bertambah. Bercak putih tidak ada keluhan, tidak gatal, batas
tegas, tidak bersisik dan tidak kebas.
 Pasien mengatakan telah berobat ke puskesmas dan diberikan obat, pasien lupa
nama obatnya, namun keluhan tidak berkurang.
 Pasien bekerja sebagai seorang Ibu rumah tangga, kebiasaan sehari-hari
mengerjakan pekerjaan rumah seperti mencuci baju, mencuci piring.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :


 Pasien pernah mengeluhkan keluhan yang sama sejak 2 tahun yang lalu.
 Pasien tidak pernah mengalami trauma di area bercak putih tersebut.
 Pasien tidak memiliki riwayat alergi.
1
 Pasien tidak memiliki riwayat penyakit tiroid, DM tipe 1 dan anemia.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
 Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama
 Tidak ada anggota keluarga yang menderita kusta
 Riwayat alergi pada keluarga tidak ada

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tidak tampak sakit
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : Baik ( BB = 56 kg)
Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS
 Lokasi : dorsum phalanx digiti I, II, III, IV, V manus dextra dan genue
dextra.
 Efloresensi : Makula depigmentasi (+), multipel, ukuran lentikuler-numular,
sirkumskrip, gradasi warna (+) leukotrychia (+) skuama (-)
punched out lesion (-) nodul (-)
 Penyebaran : Regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI :


Nervus Ulnaris : Tidak ada penebalan
Nervus Auricularis Magnum : Tidak ada penebalan

TES SENSIBILITAS KULIT :


( Raba- Nyeri – Suhu )
Raba : tidak ada kelainan, anestesi (-)
Nyeri : tidak ada kelainan, anestesi (-)
Suhu : tidak ada kelainan, anestesi (-)
TES LAIN : Tidak dilakukan
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak ada kelainan
KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan

2
KELAINAN RAMBUT : Rambut berwarna putih diatas lesi
KELAINAN KELENJER LIMFE : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb…... Leuko.…......Eri........ LED........Dift.…..
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH 10% : tidak ditemukan hifa pendek dan
spora berkelompok
Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : Tidak dilakukan


PEMERIKSAAN LAIN : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan Histopatologis

RESUME :
Pasien Ny.E, wanita, usia 46 tahun datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD
AA pada tanggal 3 April 2018 dengan keluhan utama bercak putih seperti susu pada
punggung jari tangan kanan sejak 2 tahun yang lalu. Dari anamnesis didapatkan bahwa
sejak 2 tahun yang lalu pasien mengeluhkan muncul bercak berwarna putih pada
punggung tangan kanan. Bercak putih juga terdapat pada lutut kanan. Pasien
menyatakan warna pada tepi bercak lebih gelap dan dibagian luarnya warna kulit
normal. Pada bercak ditemukan rambut yang berwarna putih. Bercak putih memiliki
ukuran yang bervariasi dengan diameter terkecil 0,5 cm dan diameter terbesar 4 cm,
bentuk bulat dan lonjong, bercak sama tinggi dengan kulit di sekitarnya. Awalnya
bercak sebesar kacang tanah, semakin lama bercak tersebut jumlah dan ukurannya
semakin bertambah. Dari pemeriksaan status dermatologi pada dorsum phalanx digiti I,
II, III, IV, V manus dextra dan genue dextra ditemukan makula depigmentasi, multipel,
ukuran lentikuler-numular, sirkumskrip, gradasi warna dan leukotrychia.

3
DIAGNOSIS BANDING:
 Vitiligo
 Pitiriasis versikolor
 Morbus hansen tipe TT

DIAGNOSIS : Vitiligo
TERAPI :
 UMUM :
o Menjelaskan kepada pasien bahwa pengobatan akan membutuhkan waktu
yang lama dan pasien harus teratur menjalani pengobatan.
o Mencegah terjadinya trauma pada kulit atau penyakit kulit lainnya.
o Berjemur di bawah sinar matahari jam 7 – 9 pagi selama 10 - 15 menit setelah
diolesi obat dan didiamkan selama 30 menit.
o Kontrol ulang setelah setelah obat habis

 KHUSUS :
o Betametason valerat 0,1% krim 10 gr + LCD 5% dioleskan pagi hari sekali
sehari, kemudian berjemur selama 30 menit dibawah sinar matahari.

 TINDAKAN : tidak dilakukan

PROGNOSIS :

 QUO AD SANAM : Bonam


 QUO AD VITAM : Bonam
 QUO AD KOSMETIKUM : Dubia

Dokter : dr. Rana Citra Fika


SIP/STR: 1608438325
Alamat : Jl. Diponegoro No. 1
Hp : 082170324195

Pekanbaru, 03-04-2018
R/ Bethametason valerat krim 0,1 % 10 gr
LCD 5%
m.f la krim da in pot No.I
S 1 dd u.e (pagi hari)

Pro : Ny. E
Umur : 46 tahun