Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAHAUR HILIR
Alamat: Jln. Hidayatullah No.140 Kel.Bahaur Basantan, Kec.Kahayan Kuala, Kab. Pulang Pisau,
Prov. Kalimantan Tengah, Kode Pos:74872, Tlp. 085247121513, Email:pkmbahaurhilir19@gmail.com

SURAT PERNYATAAN SETUJU/MENOLAK DIRUJUK


NO: / / /
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan Persetujuan/Menolak untuk


dilakukan Rujukan ……………………………………..Terhadap diri saya
sendiri/Istri/Suami/Anak/Orang Tua/Saudara:
Nama :
Umur :
Alamat :

Yang Tujuan/Sifat dan perlunya rujukan tersebut diatas serta resiko yang ditimbulkannya,
telah dijelaskan oleh: Dokter/Dokter gigi/Perawat/Perawat gigi/Bidan. Dan telah Saya pahami
sepenuhnya.

Bahaur ,......................

Petugas Pembuat pernyataan,

……………………
……………………………
PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAHAUR HILIR
Alamat: Jln. Hidayatullah No.140 Kel.Bahaur Basantan, Kec.Kahayan Kuala, Kab. Pulang Pisau,
Prov. Kalimantan Tengah, Kode Pos:74872, Tlp. 085247121513, Email:pkmbahaurhilir19@gmail.com

R/1/A
SURAT RUJUKAN PASIEN
Nomor : / TU-01/ SR/ PKM-BH/ / 20 .

Tanggal :
Jam :
Perihal : Rujukan Pasien Kepada Yth,
Kartu = ada / tidak* Dokter
GAKIN No.
NON-GAKIN Di
Umum BPJS Jamsostek .............

Mohon bantuan perawatan dan pengobatan penderita :


NAMA : L/P* Umur :
Alamat Lengkap :
Anamnesa :
Pemeriksaan Fisik :

Riwayat Penyakit :

Pem. Penunjang :

Diagnosa Klinis :
Pengobatan yang telah diberikan :-

Mohon kesediaan dokter untuk mengirim surat balasan rujukan (R/1/b) kepada kami apabila penderita ini telah
sembuh atau keluar dari perawatan dokter. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Dokter / Bidan / Perawat*


Petugas Yang Menerima Rujukan
Yang Mengirim Rujukan

( )
( )
Dari Pustu / Puskesmas / Polindes
*) = Coret yang tidak perlu Telp / HP ………………………………..

------------------------------------------------------------ Potong di sini -------------------------------------------------------------

SURAT RUJUKAN BALIK PASIEN

Nama :

Umur :

Alamat :

Diagnosa :

Pengobatan yang telah diberikan :


Dokter Yang Merawat
Hasil Pemeriksaan / Penunjang :

( )
PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAHAUR HILIR
Alamat: Jln. Hidayatullah No.140 Kel.Bahaur Basantan, Kec.Kahayan Kuala, Kab. Pulang Pisau,
Prov. Kalimantan Tengah, Kode Pos:74872, Tlp. 085247121513, Email:pkmbahaurhilir19@gmail.com

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

Nama Ruangan
: ...........................................................................................................................
Pengirim
Nama Ruangan Yang
: ...........................................................................................................................
Di Tuju
Nama Pasien : .................................. Umur : ..........Th Jenis Kelamin : L/P
No. Rekam Medik : ...........................................................................................................................
Alamat Lengkap : ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Jenis Pemeriksaan : ...........................................................................................................................

Bahaur Hilir,................,.................,201

Poli Pengirim

NIP.

FORMULIR UMPAT BALIK

Nama Penderita : ..................................................................................................................


Umur : .................................. Tahun Jenis Kelamin : L/K
Nama Ruangan Yang
: ....................................................................................................................
Mengirim
Hasil Pemeriksaan : ....................................................................................................................

Bahaur Hilir,................,.................,201

Poli Pengirim

NIP.