Anda di halaman 1dari 17

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S


DENGAN DIAGNOSA MEDIS INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)
DI RUANG FLAMBOYAN RSUD LAWANG
TANGGAL 23-28 JULI 2018

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 78 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Dusun Suruhgalih, Purwodadi
Tanggal Masuk : 22 Juli 2018
Tanggal Pengkajian : 23 Juli 2018
No. Register : 00081819
Diagnosa Medis : Infeksi Saluran Kemih (ISK)

b. Identitas Penanggung Jawab


Nama : Ny. S
Hub. Dengan Pasien : Anak
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun Suruhgalih, Purwodadi
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
a) Saat MRS : Px mengatakan bahwa kencing Px berdarah dan keluarga Px
melihat urine Px bercampur darah.
b) Saat Pengkajian : Px mengatakan nyeri saat BAK
2) Riwayat Kesehatan Saat Ini
Px datang ke IGD RSUD Lawang tanggal 22 Juli 2018. Px mengatakan bahwa sejak 10
hari yang lalu, Px mengalami kencing berdarah. Urine yang keluar bercampur dengan darah. Px
juga mengalami nyeri pinggang yang menjalar ke kaki. Dan nyeri saat BAK.
Di IGD, Px mendapatkan tindakan IVFD NS 1500cc/24 jam. Inj. Pragesol 1 gram. Inj.
Methilprednisolone 125 mg. Setelah konsultasi dengan Dokter Prastowo, Sp.IPD. Px
dipindahkan ke ruang Falmboyan untuk mendapatkan perawatan lanjutan.

b. Satus Kesehatan Masa Lalu


1) Penyakit yang pernah dialami
Px memiliki riwayat Prostat Tahun 1997, dan sudah operasi di RSSA Malang. Dan juga riwayat
OP Prostat 7 bulan yang lalu.

2) Pernah dirawat
Px terakhir masuk Rumah Sakit tanggal 16 November 2017.
3) Alergi
Px tidak memiliki alergi obat, makanan, plester, dll.

4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)


Px tidak mengkonsumsi alkohol. Sedangkan Rokok dan Kopi sudah berhenti sejak 10 tahun yang
lalu.

c. Riwayat Penyakit Keluarga


Px mengatakan, tidak memiliki penyakit menular, menurun. DM (-), HT (-).
d. Diagnosa Medis dan therapy
Diagnosa medis yaitu Infeksi Saluran Kemih (ISK).
Terapi : - IVFD NS 1500 cc/24jam
- Inj. Ondansantron 3x4mg
- Inj. Pragesol 3x1g
- Inj. Pantoprazole 1x1g
- Inj. Methilprednisolon 3xx125mg
- Inj.Ranitidine 2x50mg
- P.O Heparmin 3x1
- P.O Gabapentin 1x300mg
- P.O Zitania 3x2mg
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
- Gambaran Diri : Px mengatakan sedih dengan keadaannya sekarang.
- Ideal Diri : Px sangat berharap untuk sembuh.
- Harga Diri : Px mengatakan ingin diperhatikan.
- Peran : Px mengatakan perannya sebgai kepala keluarga.
- Indentitas Diri : Px merupakan seorang ayah.
b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Saat di Rumah, jenis diit Px yaitu 4 sehat 5 sempurna. Dengan pola yang tidak teratur dan
komposisi menu yang tidak seimbang. Jenis minuma yang dikonsumsi yaitu air putih dan teh.
Pola minum Px sekitar 5-8 gelas per harinya.
 Saat sakit :
Saat di Rumah Sakit, jenis diit Px yaitu bubur kasar rendah garam. Dengan pola yang teratur
(3x/Hari) dan komposisi menu bubur kasar. Jenis minuma yang dikonsumsi yaitu air putih dan
teh. Pola minum Px sekitar 2-4 gelas per harinya.
c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :
Di Rumah, pola BAB Px sebanayak 1-2/hari. Konsistensi padat, warna kuning dan bau.
 Saat sakit :
Di Rumah sakit, Px sama sekali belum BAB.
2) BAK
 Sebelum sakit :
Di rumah, pola BAK Px sebanayak 4-5 kali. Konsistensi cair, warna kuning dan bercampur
darah.
 Saat sakit :
Di Rumah Sakit, Pola BAK Px sebanyak 4-5 kali. Konsistensi cair, kuning, dan sedikit nyeri.
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri #
Makan dan minum #
Mandi #
Toileting #
Berpakaian #
Berpindah #
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

e. Pola Persepsi-Konsep diri


- Gambaran Diri : Px mengatakan sedih dengan keadaannya sekarang.
- Ideal Diri : Px sangat berharap untuk sembuh.
- Harga Diri : Px mengatakan ingin diperhatikan.
- Peran : Px mengatakan perannya sebgai kepala keluarga.
- Indentitas Diri : Px merupakan seorang ayah.
f. Pola Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit :
Di rumah, Px biasanya tidur siang selama kurang lebih 4 jam, dari pukul 12.00-16.00, dan
bangun dengan keadaan nyaman. Sedangkan di malam hari, Px biasanya tidur sekitar 8 jam dari
pukul 21.00-05.00. dan bangun dengan keadaan nyaman.
 Saat sakit :
Di Rumah Sakit, Px tidak bisa tidur siang karena lingkungan terasa bising dan ramai. Sedangkan
di malam harinya, Px biasanya tidur sekitar 6 jam, dari pukul 23.00-05.00. saat bangun, Px
merasa belum puas tidur. Kesulitan yang mengganggu tidurnya yaitu nyeri yang tiba-tiba
muncul.

g. Pola Peran-Hubungan
Peran Px di dalam keluarganya yaitu sebagai seorang ayah. Perannya sebagai seorang suami
sudah tidak ada karena istrinya yang sudah meninggal.

i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
Di rumah, pola seksual Px sudah terhenti ketika istrinya sudah meninggal. Dan karena Usia,
sehingga Px tidak memiliki keinginan untuk mencari pendamping lain.
 Saat sakit :
Masalah dalam hubungan seksual selama sakit tidak ada.

j. Pola Toleransi Stress-Koping


Px dapat mengambil keputusan sendiri, dan terkadang juga dibantu oleh anaknya. Masalah utama
terkait dengan perawatan di RS yaitu tentang biaya. Sehingga Px sangat berharap, setelah
menjalani perawatan Px dapat sehat dan kembali beraktifitas.

k. Pola Nilai-Kepercayaan
Bagi Px, Tuhan, agama, dan kepercayaan adalah hal yang penting. Oleh karena itu, Px
sebenarnya juga ingin melakukan ibadah sholat fardhu yang biasa Px lakukan di rumahnya.
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Cukup Baik
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal: 4 Psikomotor: 5 Mata : 6
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 88 x/menit , Suhu = 38 C , TD =140/60 mmHg, RR = 22 x/menit
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
Kepala: I : Bentuk kepala simetris antara kedua sisi, bentuk dan gerakan wajah simetris, kulit
kepala bersih dan lembab, nodul (-), luka (-), iritasi (+), massa (-), persebaran
rambut tidak merata.
P : Px tidak mengeluh nyeri tekan.
Mata : I : Alis dan kedua mata simetris, sklera putih susu, konjungtiva merah muda, kornea
tampak jernih, pupil isokor, kedua bola mata dapat mengikuti gerakan jari
perawat.
P : Bola mata terasa kenyal dan melenting.
Hidung: I : Hidung ditengah wajah, lubang hidung simetris, skret (-), cuping hidung (-), udara
bergerak bebas, mukos merah muda.
P : Massa (-), pembengkakan (-), dislokasi (-), nyeri tekan (-).
Mulut I : Bibir kering, lesi (-), warna bibir gelap, bau napas (+), Mukosa dalam lembab,
gigi tidak lengkap, karang gigi (+), lidah bergerak bebas, uvula tepat ditengah,
pus (-), tonsil (-).
Tenggorokan :
I : Palatum merah muda, luka (-), nodul (-), uvula ditengah, warna merah muda,
bergerak naik saat menyebutkan vokal “A”, tonsil membesar (-).
Telinga I : Telinga simetris, serumen (+), gendang telinga utuh, mampu mendengar dan
merespon suara dengan cukup baik.
P : Pinna dapat kembali ke bentuk semula, nyeri tekan (-), kelenjar limfe tidak
membesar.
Leher I : Massa (-), bengkak (-), kaku (+), kekuatan otot sama antara kedua sisi.
P : Massa (-), pembesaran kelenjar limfe (-), trake tepat ditengah, kelenjar riroid
tidak teraba.
b. Dada :
   Paru
I : Dinding dada simetris, otot bantu pernapasan (-), bentuk dada normal, persebaran
warna merata, nodul (-), massa (-), luka (-).
P : Pergerakan dada simetris, getaran kedua sisi sama, nyeri tekan (-).
Pr : Bunyi sonor (+), pekak (intercosta 3-5) (+).
A : Napas tambahan (-), Rhonchi (-), Wheezing (-).
   Jantung
I,P : Tidak tampak adanya pulsasi, vena jugularis tidak tampak.
A : S1 & S2 (+), S3 (gallop) (-), S4 (murmur) (+).
c. Payudara dan ketiak :
Tidak teraba massa, nodul, atau bengkak.
Punggung dan Tulang Belakang
Posisi tulang belakang bengkok, dan terdapat nyeri tekan.
d. Abdomen :
I : Integritas kulit baik, luka (-), bentuk abdomen flat, distensi (-), umbilikus ditengah
dan cekung.
P : Massa (-), nodul (-), nyeri tekan (+) daerah suprapubic.
Pr : Timpani (+), pekak daerah hepar dan pankreas.
A : Bising usus 15 x/menit, bising pembuluh darah abdomen (-).
e. Genetalia :
I : Terpasang kateter, darah (-), benjolan (-)
P : Nyeri tekan (+) daerah gland pennis.
f. Integumen :
Kulit : Persebaran warna merata, kulit kering, edema (-), turgor kulit kembali < 2 detik, akral
hangat.
Kuku : Bentuk kuku normal, warna merah muda, epidermis utuh, CRT < 2 detik.
g. Ekstremitas :
 Atas
I : Simetris (+), kontraktur (-), tremor (-), deformitas (-), edema (-), nodul (-)
P : Kulit hangat dan kering, CRT < 2 detik, kekuatan otot dextra 4, sinistra 4.
 Bawah
I : Simetris (+), kontraktur (-), odema (-).
P : Suhu ujung ekstremitas hangat, edema (-), kekuatan otot dextra 3, sinistra 3.
h. Neurologis :
GCS : 4,5,6 Compos mentis.
Reflek : Cukup baik.
b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
WBC (Leukosit) 17.59 (10^3/uL) N : 4.8-10.8
RBC ( Eritrosit) 5.62 (10^6/uL) N : 4.7-6.1
HGB (Hb) 15.4 (g/dL) N : 14-18
HCT (PCV) 46,8 (%) N : 42-52
PLT (Trombosit) 197 (10^3/uL) N : 150-450

2. Pemeriksaan radiologi
USG Abdomen

3. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain


Urine Lengkap :
Warna : Kuning Ph : 5.0
Keadaan : Keruh B.D : 1.020
Albumine :+ Leukosit :+
Reduksi :- Blood :+
Urobiline :- Nitrit :+
Bilirubine :- Keton :+
Sedimen : Silinder :- Erytrcyt : 4-6 Kristal : -
Leucocyt : 4-6 Eptheel :- Lain : Bantern = +
5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA Etiologi MASALAH

DS : Agens Biologi (Infeksi) Nyeri Akut


- Px mengatakan
masih nyeri saat
berkemih
- P : Nyeri saat
berkemih
- Q : Nyeri seperti
diremas-remas
- R : Daerah genetalia
- S:5
- T:
- Saat berkemih
- Saat mobilisasi
- Malam hari
- Tiba - tiba
DO :
- Px nampak
menyeringai
- Px nampak
kesakitan saat
mobilisasi ke posisi
duduk
- Px melindungi area
nyeri saat akan
dipalpasi
B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd


JAM TERATASI
DITEMUKAN
1 23 Juli 2018 Nyeri akut berhubungan dengan agens biologi
(infeksi)
C. Rencana Tindakan Keperawatan
Dx. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
I Setelah diberikan tindakan 1.1 Kaji kembali keluhan nyeri yang
keperawatan selama 2 X 24 jam dirasakan pasien meliputi lokasi,
diharapakan pasien dapat karakteristik, frekuensi, durasi,
mempertahankan prilaku adaptasi kualitas dan intensitas/skala nyeri
terhadap nyeri (nyeri terkontrol)
Dengan Kriteria : 1.2 Berikan informasi tentang nyeri
meliputi penyebab, lamanya nyeri
1. Melaporkan secara verbal nyeri berlangsung, factor yang dapat
berkurang atau hilang memperburuk atau meredakan
2. Skala nyeri 0-3 (pada NPRS dan nyeri
WBPS)

Keterangan Penilaian :
2.1 Istirahatkan pasien pada posisi
1.1 Adanya Laporan Nyeri yang nyaman dalam batas yang
1.2 Adanya Laporan Nyeri Berkurang ditoleransi oleh pasien
1.3 Tidak Ada Laporan Nyeri
2.2 Ajarkan teknik non farmakologis
seperti :
2.1 Skala 9-10 - Relaksasi napas dalam/otot
2.2 Skala 7-8 progesif
- Distraksi
2.3 Skala 5-6
- Kompres hangat/dingin
2.4 Skala 3-4
2.5 Skala < 1-2 2.3 Pemberiaan analgetika /sedasi
jika diperlukan

2.4 Ajarkan tentang metode


penggunaan analgetik untuk
menguragi nyeri
D. Implementasi Keperawatan
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
23/7/2018 I 1.1 Mengkaji keluhan nyeri - P : Nyeri saat
15.30 yang dirasakan pasien berkemih
meliputi lokasi, - Q : Nyeri seperti
karakteristik, frekuensi, diremas-remas
durasi, kualitas dan - R : Daerah
intensitas/skala nyeri. genetalia
- S:5
2.1 Mengistirahatkan pasien - T : Saat mobilisasi
pada posisi yang nyaman duduk
dalam batas yang
ditoleransi oleh pasien Px kooperatif saat
menerima informasi dan
18.00 I 2.5 Memberikan analgetika berlatih distraksi napas
/sedasi. dalam

2.6 Mengajarkan tentang


metode penggunaan
analgetik untuk
menguragi nyeri

19.30 I 1.2 Memberikan informasi


tentang nyeri meliputi
penyebab, lamanya nyeri
berlangsung, factor yang
dapat memperburuk atau
meredakan nyeri

2.2 Mengajarkan teknik non


farmakologis seperti :
- Relaksasi napas
dalam/otot progesif
- Distraksi
- Kompres
hangat/dingin
E. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
No Dx Evaluasi TTd
Jam
23/7/2018 I S:
21.00 - Px mengatakan nyeri berkurang saat berkemih
- P : Nyeri saat berkemih
- Q : Nyeri seperti diremas-remas
- R : Daerah genetalia
- S:4
- T:
- Saat berkemih
- Saat mobilisasi duduk
O:
- Px nampak menyeringai
- Px nampak kesakitan saat mobilisasi ke posisi duduk

Indikator Score
Awl Tgt Akr
1. Melaporkan secara verbal nyeri 1 3 2
berkurang atau hilang

2. Skala nyeri 0-3 (pada NPRS dan 3 5 4


WBPS)

A: Masalah sesuai dengan NANDA belum teratasi


P: Intervensi dilanjutkan dan dilegasikan ke perawat dinas malam
1.1, 2.1, 2.2, 2.3.