BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN An. C DENGAN DENGUE HAEMORAGIC

FEVER GRADE IV DI RUANG BONA 1 RSUD DR. SOETOMO
SURABAYA

3.1 Pengkajian
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Tanggal Pengkajian : 20 Mei 2019 Jam : 07.30
Tanggal MRS : 18 Mei 2019 No. RM : 12.76.xx.xx
Ruang/Kelas : R. Anak Bona I
Dx Medis : DHF grade IV

Identitas Anak Identitas Orang Tua

Nama Anak : An. C Nama Ayah : Tn. S
Identitas

Tanggal Lahir : 08-02-2010 Nama Ibu : Ny. K

Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan Ayah/Ibu : Wiraswasta/IRT
Usia :8 tahun 11 bulan Pendidikan Ayah/Ibu : SMA/SMA
Diagnosa Medis :DHF grade IV Agama : Islam
Suku /Bangsa : Jawa/Indonesia Alamat : Dupak
Alamat : Dupak Sumber Informasi : Bapak dan ibu pasien

21
 Keluhan Utama : Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang : pasien demam sejak tanggal 13 mei 2019
,menggigil ,sakit kepala, sesak napas, napsu makan menurun. Pasien dibawa
berobat oleh orang tua ke praktek dokter, diberikan penurun panas dan vitamin.
Jumad tanggal 17 Mei 2019 panas turun dan pasien teraba dingin seperti es,
keringat dingin,muntah ada darah satu kali. Sabtu pagi jam 04.30 pasien dibawa
ke IRD RSUD dr. Soetomo.

Riwayat Kesehatan Sebelumnya

Riwayat kesehatan yang lalu :
1. Penyakit yang pernah diderita :
Demam Kejang Batuk Pilek
.
Mimisan Lain-lain:
2. Operasi : Ya Tidak . Tahun:
3. Alergi : Makanan Obat Udara Debu
Lainnya, Sebutkan:
Imunisasi : BCG (Umur 1 bln) Polio (Umur 2-4bln)
Riwayat Sakit dan Kesehatan

DPT (Umur 2-4 bln) Campak (Umur 9 bln)

Hepatitis 3x (Umur tidak ingat)

Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Penyakit yang pernah diderita keluarga
Tidak ada keluarga yang pernah mengidap penyakit seperti yang di alami oleh
anak
2. Lingkungan rumah dan komunitas
Pasien tinggal di daerah padat penduduk
3. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak
Keluarga berharap anaknya cepat sembuh agar bisa kembali beraktivitas lagi
Riwayat Nutrisi
1. Nafsu makan : Baik Tidak Mual Muntah
2. Pola makan : 2x/hari 3x/hari >3x/hari
3. Minum : Jenis:air putih, teh kotak jumlah : 250 ml /hari
4. Pantangan makan : Ya Tidak
5. Menu makanan : pasien makan apa saja dan tanpa sayur.

Riwayat Pertumbuhan
1. BB saat ini :43 Kg, TB: 135 cm, LK : - cm, LD :54 cm, LLA : 21cm
2. BB lahir :2.800gram, BB sebelum sakit: 45 kg
3. Panjang lahir :52cm PB/TB saat ini :135 cm

22
 Riwayat Perkembangan

1. Pengkajian Perkembangan (DDST) : -

2. Tahap Perkembangan Psikososial : kerajinan vs inferioritas

3. Tahap Perkembangan Psikoseksual : fase latent

Observasi dan pemeriksaan fisik (ROS : Review of System)

Keadaan umum : Baik Sedang Lemah

Tanda- tanda vital : TD : 100/70 Nadi : 68kali/menit Suhu :36,7’C

RR : 28kali/menit

Bentuk dada : Normal Tidak, Jenis :

Pola napas : Irama : Teratur Tidak teratur
ROS

Jenis : Dispnea Kusmaul Ceyne Stokes Lian-lain:

Suara napas : Vesiculer Ronchi Wheezing Stridor
Lain-lain
Sesak napas : Ya Tidak Batuk: Ya Tidak
Retraksi otot bantu napas Ada ICS Supraklavikular
Suprasternal
Pernapasan B1 (Breathing)

Tidak ada

Lain –lain : pasien merasa sakit ketika bernapas karena perut terasa penuh dan
nyeri di perut kanan atas. Pasien batuk berdahak. Dahak warna putih dan susah
keluar.

Masalah : bersihan jalan napas tidak efektif

Irama Jantung : Reguler Ireguler S1/S2 Tunggal Ya

Kardiovaskuler B2 (Blood)

Tidak
Nyeri Dada : Ya Tidak
Bunyi Jantung: Normal Murmur Gallop
Lain-Lain
CRT : <3 dt >3 dt
Akral : Hangat Panas Dingin Kering Dingin Basah
Lain-lain : Na 119 Kalium 3,5 Calsium 3,5,pasien merasa lemas,

Masalah: Risiko perdarahan

23
 GCS Eye :4 Verbal : 5 Motorik : 6
Reflek Fisiologis : Menghisap Menoleh Mengenggam Moro
Patella Triceps Biceps Lain-Lain
Refleks Patologis : Babinsky Budzinsky Kernig Lain-Lain
Lain-Lain :
Istirahat / Tidur : 9 jam/hari Gangguan Tidur:
Kebiasaan Sebelum Tidur : Minum Susu Mainan Cerita atau
Dongeng
Penglihatan (Mata)
Pupil : Isokor Anisokor Lain-Lain :
Persyaratan B3 (Brain)

Sclera/Konjungtiva : Anemis Ikterus Lain-Lain :

Pendengaran/Telinga
Gangguan Pandangan : Ya Tidak Jelaskan :
Penciuman (Hidung)
Bentuk : Normal Tidak Jelaskan :
Gangguan Penciuman: Ya Tidak Jelaskan :

Masalah: tidak ada masalah

Kebersihan : Bersih Kotor

Urin : Jumlah :300 cc/ hari Warna : kuning cenderung pekat Bau:
Perkemihan B4 (Bladder)

khas amoniak
Alat bantu (kateter dan lain-lain):
Kandung Kencing : Membesar Ya Tidak
Nyeri Tekan Ya Tidak
Alat Kelamin : Normal Tidak Normal, Sebutkan:
Uretra : Normal Hipospadia/Epispadia
Gangguan : Anuria Oliguri Retensi Inkontinensia
Nokturia Lain-lain
Masalah: tidak ada masalah

24
 Nafsu makan : Baik Menurun Frekuensi
Porsi makan : Habis Tidak Ket:sekali makan hanya 3
sendok
Minum : air putih dan teh kotak Jenis :

Mulut dan tenggorokan

Mulut : Bersih Kotor Berbau
Mukosa : Lembab Kering Stomatitis
Pencernaan B5 (Bowel)

Tenggorokan : Sakit /nyeri telan Kesulitan

Pembesaran tonsil Lain-lain:
Abdomen
Perut : Tegang Kembung Ascites Nyeri tekan,
lokasi : nyeri tekan
di daerah kuadran atas dan kiri bawah
Peristaltik : 11 x/menit
Pembesaran hepar : Ya Tidak
Pembesaran lien : Ya Tidak
Buang air besar : Teratur Ya Tidak
Konsistensi : Bau:Warna:
Lain-lain :pasien tidak BAB sejak tanggal 13 Mei 2019

Masalah: konstipasi, Risiko Defisit Nutrisi, nyeri akut

Kemampuan pergerakan sendi : Bebas Terbatas

Muskuloskeletal B6 (Bone &

Kekuatan otot 5 : 5
5 5
Kulit
Integumen)

Warna kulit : Ikterus Sianotik Kemerahan Pucat

Hiperpigmentasi
Turgor : Baik Sedang Jelek
Odema : Ada Tidak ada Lokasi :
Lain-lain :

Masalah: tidak ada masalah

25
 Tyroid : Membesar Ya Tidak
Hiperglikemia : Ya Tidak
Hipoglikemia : Ya Tidak
Endokrin

Luka gangren : Ya Tidak

Lain-lain :

Masalah: tidak ada masalah

Mandi : sejak tanggal 13 Mei,hanya diseka 2x/hari

Sikat gigi : 1 kali sehari
Keramas : pasien tidak pernah keramas selama sakit, rambut bersih,
Personal
Hygiene

Memotong kuku : kuku pasien bersih dan tidak panjang

Ganti pakaian : 2x./hari

Masalah: tidak ada masalah

a. Ekspresi afek dan emosi : Senang Sedih Menangis

Psiko Sosio Spiritual

Cemas Marah Diam

Takut Lain :
Hubungan dengan keluarga : Akrab Kurang akrab
b. Dampak hospitalisasi bagi anak : anak terlihat sedih dan takut jika didekati petugas
karena takut dengan prosedur pasang infus atau pengambilan darah.
c. Dampak hospitalisasi bagi orang tua : cemas dengan keadaan anaknya

Masalah: takut

Data Penunjang (Lab, Foto, CT Scan, dll)

Foto thorax tanggal 18 Mei 2019 : efusi pleura kanan.
USG abdomen : terlihat Hepatomegali dan splenomegali

26
 Peme riksaan Laboratorium:
Tanggal 18 Mei 2019
Thrombosit : 44.000
Hb : 16,1 gr %
SGOT/PT : 201/92
Tanggal 19 Mei 2019
Thrombosit : 28.000
Hb : 13,4 gr%
Na : 136
K : 3,3
Ca :9,2
Albumin :2,9
Tanggal 20 Mei 2019
WBC : 4,52
Neutrophil: 1,65
Lymfosit: 1,93
Monosit : 0,856
Eosinofil : 0,007
Basofil : 0,076
Rbc : 4,83
HGB : 12,6
Hct 36,5
trombosit : 32,400
Mpv : 11,0
Thrombositopenia atipikal lymfosit (+)
Tanggal 20 Mei 2019
Wbc : 4512
Hb :12,6
Dlt : 32.910
Hct : 36,4

Terapi/Tindakan lain :
Infus RD5 500ml/24 jam

27
DAFTAR PRIORITAS MASALAH
1. Pola napas tidak efektif
2. Risiko perdarahan
3. Konstipasi
4. Risiko defisit nutrisi
5. Ansietas
6. Nyeri akut

Surabaya,
Ners

(…………………..)

28
 3.2 ANALISA DATA

ETIOLOGI MASALAH

Ds :pasien mengatakan sakit Pelepasan anafilotoksin (C3a, Bersihan jalan nafas

ketika bernapas, perut terasa C5a) tidak efektif
penuh, nyeri di dada bagian
kanan.
Do: dyspnea, ronchii, Peningkatan permiabilitas
tampak sesak, RR: 28 dinding pembuluh darah
kali/menit, O2 nasal 3
liter/menit, Foto thoraks:
tanggal 18 Mei 2019: Efusi Menghilangnya plasma melalui
Pleura Kanan. endotel dinding pembuluh darah

Kebocoran plasma ke
ekstravaskuler

Penumpukan cairan pada pleura

Ds : pasien merasa lemah Agregasi trombosit

Do : TD : 100/70 N: 68 Risiko perdarahan
kali/menit S: 36,8 ,CRT >
3detik, muntah, kalium :3,5, Melepas adenosine dhiposfat
Natrium: 119 calsium 3,5, (ADP)

Trombosit mengalami
kerusakan metamorphosis

trombositopenia

29
Peme riksaan Laboratorium:
Tanggal 18 Mei 2019
Thrombosit : 44.000
Hb : 16,1 gr %
SGOT/PT : 201/92
Tanggal 19 Mei 2019
Thrombosit : 28.000
Hb : 13,4 gr%
Na : 136
K : 3,3
Ca :9,2
Albumin :2,9
Tanggal 20 Mei 2019
WBC : 4,52
Neutrophil: 1,65
Lymfosit: 1,93
Monosit : 0,856
Eosinofil : 0,007
Basofil : 0,076
Rbc : 4,83
HGB : 12,6
Hct 36,5
Plt : 32,4
Mpv : 11,0
Thrombositopenia atipikal lymfosit (+)
Tanggal 20 Mei 2019
Wbc : 4512
Hb :12,6
Trombosit : 32.910
Hct : 36,4

30
Ds : pasien tidak mau makan.
Pasien mengatakan mual,
mengatakan belum BAB dari Hepatosplenomegali Risiko defisit Nutrisi
tanggal 13 Mei 2019, ibu
mengatakan BB sebelum
sakit 45kg. Mendesak lambung
Do: nafsu makan menurun,
setiap porsi yang dihidangkan
hanya dimakan tiga sendok, Peningkatan HCL
perut teraba distended, USG:
terdapat hepatosplenomegali.
Albumin : 2,9. Hb : 12,6 Diit Mual, muntah, nafsu makan
: rendah lemak. BB : 43 kg berkurang
TB : 135cm LD: 54cm LLA:
21cm

Masukan nutrisi kurang

Ds : pasien mengatakan Hepatosplenomegali Konstipasi

belum BAB dari tanggal 13
Mendesak lambung
Mei 2019, ibu mengatakan
BB sebelum sakit 45kg. Peningkatan HCL
Do: nafsu makan menurun, Mual,muntah,
setiap porsi yang dihidangkan nafsumakanberkurang
hanya dimakan tiga sendok,
perut teraba distended, Masukan nutrisi kurang

Penaikan penyerapan air dari

tinja didalam usus
Tinja kering dan keras

Anak Masuk Rumah Sakit Ansietas

Ds :pasien mengatakan
kepingin pulang, karena
sudah dekat jadwal ujian. Stress Hospitalisasi

Do : tampak sedih, menangis,

meremas telapak tangan
ketika didekati petugas,
berteriak saat diambil darah.

Ds : pasien mengeluh nyeri di Pelepasan neurotransmiter Nyeri akut

daerah perut (histamin, bradikinin,
Do : nyeri tekan daerah prostaglandin)
kuadran atas dan kiri bawah
Berikatan dengan reseptor nyeri

31
abdomen, terasa seperti
tertusuk jarum, nyeri terus
menerus, pasien meringis. Impuls nyeri masuk ke
Tampak gelisah. Skala nyeri Thalamus
4.’

3.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan sesuai prioritas yang ditemukan yaitu:
01. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d sekresi yang tertahan
02. Risiko perdarahan d/d gangguan koagulasi ( thrombositopenia )
03. Konstipasi b/d ketidakcukupan diet
04. Risiko defisit Nutrisi d/d faktor psikologis
05. Ansietas b/d krisis situasional
06. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis

32
 3.4 intervensi Keperawatan

Hari /
Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Rencana (intervensi) keperawatan
tanggal

Senin , 20 1. Bersihan jalan napas tidak Setelah mendapat asuhan 1. Manajemen jalan napas.
Mei 2019 efektif b/d sekresi yang keperawatan selama 3 kali 24 jam 2. Dukungan ventilasi.
tertahan pola napas pasien kembali efektif 3. Pengaturan posisi
dengan kriteria hasil:
1. Tidak ada dyspnea
2. Tidak ada ronchii
3. Saturasi O2 > 95%
4. RR dalam batas normal 12 –
20 kali/menit

Senin , 20 2. Risiko perdarahan d/d Setelah mendapat asuhan 1. Pencegahan perdarahan.

Mei 2019 gangguan koagulasi
3. ( thrombositopenia ).
keperawatan selama 3X24 jam risiko 2. Pemantauan cairan
perdarahan dapat diatasi dengan 3. Pemantauan tanda vital
kriteria hasil
1. Tidak terjadi kehilangan
darah.
2. Tidak ada distensi abdomen.
3. Trombosit dalam batas normal
4. Hematokrit dalam batas
normal.
5. Hb dalam batas normal.
6. TD dalam batas normal
7. Nadi dalam batas normal.
33
 8. CRT < 3 detik

Senin , 20 Konstipasi b/d Setelah mendapat asuhan 1. Manajemen eliminasi fekal

Mei 2019 ketidakcukupan diet keperawatan selama 1 x 24 pasien 2. Manajemen nutrisi
bebas dari konstipasi dengan kriteria 3. Promosi eliminasi fekal
hasil
1. Pasien BAB
2. Peristaltik dalam batas normal
3. Pasien flaktus

Senin, 20 Risiko defisit Nutrisi dd Setelah mendapat asuhan 1. Manajemen gangguan makan.
mei 2019 faktor psikologis taskeperawatan selama 3x24 jam 2. Manajemen Nutrisi
risiko defisit nutrisi tidak terjadi
dengan kriteria hasil
1. Tidak ada penurunan BB
2. Hb dan albumin dalam batas
normal
3. Vital sign dalam batas normal
4. Pasien bisa menghabiskan

34
 setiap porsi makan yang
diberikan

Senin , 20 Ansietas b/d krisis Setelah mendapat asuhan 1. Reduksi ansietas.

Mei 2019 situasional keerawatan selama 1x24 jam pasien 2. Teknik menenangkan
dapat mengatasi ansietasnya dengan
kriteria hasil
1. Tidak menangis
2. Tidak memperlihatkan gejala
cemas seperti meremas tangan
3. Menjawab prtanyaan petugas
dengan koperatif.
4. Menceritakan sumber
kecemasannya

Senin, 20 Nyeri akut b.d agen Setelah mendapat asuhan 1.manajemen nyeri
Mei 2019 pencedera fisiologis keperawatan selama 3X24 jam 2.teknik distraksi
nyeri pasien berada di skala 2-0 3.terapi relaksasi
dengan kriteria hasil
.1. keluhan nyeri menurun
2.meringis menurun.
3.menarik diri menurun
4.frekuensi nadi membaik.

35
 3.5 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

Diagnosa
Tanggal Jam Implementasi Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Keperawatan

Senin, 20 DK 01 13.30 S; pasien mengatakan sesak

Mei 2019 napas, mengatakan batuk
08.00 1. Merapihkan lingkungan pasien.
08.03 2. Melakukan pemeriksaan fisik
O; dyspnea +, ronchii+, saturasi
08.30 95%, batuk berdahak, RR
3. Mengukur tanda vital pasien,
tekanan darah, RR, Nadi, Suhu 28kali/menit. Terpasang 02 nasal
tubuh, saturasi O2 kanul 3 liter/ menit
08.31
4. Memasang O2 Nasal 3 liter /
menit A : masalah pola napas tidak
08.33 efektif belum terarasi
5. Menanyakan pada pasien , posisi
yang paling nyaman untuk bisa
mengurangi sesak
08.34 P: intervensi dilanjutkan
6. Mengatur posisi semi fowler
09.00
7. Melakukan kolaborasi pemberian
nebulizer
09.15
8. Melakukan clapping di punggung
pasien.
09. 20
9. Mengajarkan pasien teknik batuk
efektif. Mengambil napas dalam

36
 selama tiga kali, menahan selama
tiga detik kemudian membatukan
dengan keras dan melakukan
selama tiga kali.

Senin , 20 09.30 DK 02 1. Melakukan RL test 13.37 S: pasien mengatakan tidak ada

Mei 2019 darah ketika meludah, warna
09.45 2. Melakukan pemantauan perdarahan urine kuning jernih.
gusi dan melakukan oral hygiene

09.46 3. Melakukan pengukuran tekanan

O: distensi abdomen, CRT <
darah, suhu,nadi dan respirasi
3detik, terpasang infus NaCl
pasien
500cc/6 jam, Hb 12,6 Plt 32.410,
9.50 Hct 36,4 TD 100/60, N : 100, S
4. Melakukan pemeriksaan CRT
36,8 RR 28 kali/menit
5. Mengambil sampel darah pasien
10.00 untuk pemeriksaan DL
A : masih ada risiko perdarahan
6. Menanyakan pada pasien apakah
ada darah ketika muntah.
P: intervesi dilanjutkan
10.01 7. Menganjurkan pada pasien dan
keluarga agar segera melapor pada
petugas jaga jika meludah, muntah
disertai adanya darah.
10.03
8. Memonitor kelancaran tetasan
infus

37
 10.05 9. Menganjurkan pasien untuk minum
banyak sesuai kebutuhan cairan.

10. Memantau warna urine pasien

11. Menganjurkan pasien untuk tidak

terlalu banyak bergerak.

12. Melakukan pegukuran tekanan

darah, suhu, nadi dan respirasi

Senin,20 08:05 DK 03 1. Mendengar bising usus pasien 13.43 S: pasien mengatakan sudah
Mei 2019 kentut.
2. Menganjurkan pasien untuk minum
air hangat.
O: peristaltik 11 kali/menit
3. Menganjurkan pada ibu untuk
memberi makan tinggi serat seperti Pasien minum jus pepaya 200ml.
sayuran dan buah buahan. Pasien minum air hangat 250 ml.
10.00 4. Membantu pasien memberi minum
jus pepaya
A: masalah konstipasi tertasi
5. Memassage abdomen pasien sebagian
dengan minyak kayu putih P: intervensi dilanjutkan
6. Melakukan kolaborasi dengan
10.25
dokter untuk pemberian laxative

38
Senin , 20 10. 40 DK 04 1. Menanyakan pada pasien apa 13. 48 S: ibu mengatakan anaknya
Mei 2019 makanan yang disukai. makan siang setengah porsi

2. Menjelaskan pada ibu bahwa pasien

10.42
harus menghabiskan makanan yang
O: muntah satu kali, air kosong
diberikan.
BB 43 kg, albumin 2,9, Hb 12,6,
peristaltik 11kali/menit, pasien
10.44 3. Menganjurkan ibu untuk memberi
menghabiskan setengah dari
makanan kesukaan anaknya tetapi
porsi yang dihidngkan
dengan diet yang dianjurkan yaitu
rendah lemak.

10.45 4. Menjelaskan pada ibu bahwa A: masalah defisit nutrisi

albumin anaknya di bawah normal teratasi sebagian
sebaiknya mengkonsumsi makanan
yang bisa meningkatkan albumin
seperti putih telur dan ikan gabus P: intervensi dilanjutkan
10.46
5. Anjurkan pada ibu untuk
memberikan makanan yang hangat
untuk mencegah mual.
6. Menimbang BB anak dan
memotivasi ibu agar setiap pagi
menimbang berat badan anak pada
jam yang sama.

7. Memonitor kepatenan tetesan infus

Senin, 20 11.00 DK 05 1. Mengajak pasien bercerita tentang 13.53 S: pasien mengatakan cemas
Mei 2019 sekolahnya. karena tidak dapat mengikuti

39
 ujian kenaikan kelas
2. Memberikan sentuhan dan
11.05 meyakinkan pada pasien bahwa
tidak perlu cemas.
O: Pasien tampak tertawa, tidak
menarik diri ketika petugas
11.07 3. Menanyakan pada pasien apa yang
menghampiri, bercerita dan
membuatnya cemas.
menjawab ketika ditanya.
4. Menganjurkan pada pasien untuk
mendengarkan musik, membaca
buku cerita. A: masalah kecemasan pasien
teratasi
P : intervensi dihentikan

Senin, 20 08:20 DK 06 1. Mengkaji skala, lokasi, durasi, 13:30 S: pasien mengatakan nyeri
Mei 2019 frekuensi dan karakteristik nyeri berkurang
2. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi O: pasien tampak rileks, skala
nyeri; teknik distraksi dan tenik nyeri 1,
relaksasi
A: masalah teratasi
3. Menjelaskan kepada pasien
penyebab, periode dan pemicu nyeri P: intervensi dihentikan

Selasa , 21 08. 00 DK 01 1. Merapihkan lingkungan pasien 13.00 S; pasien mengatakan sesak

Mei 2019 napas berkurang, mengatakan
2. Mengatur posisi pasien menjadi batuk
posisi semi fowler
08.03
3. Mengukur tekanan darah, respirasi,
nadi, suhu dan saturasi O2.
O; ronchii +, saturasi 95%, batuk
berdahak warna putih., RR 26
4. Meminta ibu untuk memassage

40
 08.30 dada dan punggung pasien dengan kali/menit.
minyak kayu putih.

5. Mengajarkan ibu melakukan

A : masalah pola napas tidak
clapping dan menjelaskan tujuan.
efektif teratasi sebagian.
08.32
6. Memotivasi pasien untuk
melakukan batuk efektif.
P: intervensi dilanjutkan
08.34 7. Memonitor irama, kedalaman,
bunyi napas pasien.

08.36 8. Memonitor tanda tanda overload

cairan

Selasa, 21 08.36 DK 02 1. Melakukan pemantauan perdarahan 13:37 S: pasien mengatakan tidak ada
Mei 2019 gusi dan melakukan oral hygiene darah ketika meludah, warna
urine kuning jernih
2. Melakukan pegukuran tekanan
08.30
darah, suhu,nadi dan respirasi
pasien
O: distensi abdomen, CRT <
3detik, terpasang infus NaCl
08.38 3. Melakukan pemeriksaan CRT
500cc/6 jam, Hb 12,6 Plt 35.523,
09.00 Hct 37,4 TD 100/60, N : 100, S
4. Mengambil sampel darah pasien
36,8 RR 26 kali/menit
untuk pemeriksaan DL
A : masih ada risiko perdarahan
09.30 5. Menanyakan pada pasien apakah
ada darah ketika muntah.

41
 09.32 6. Mengingatkan pada pasien dan P: intervesi dilanjutkan
keluarga agar segera melapor pada
petugas jaga jika meludah, muntah
disertai adanya darah.

09.35 7. Memonitor kelancaran tetasan

infus

8. Menganjurkan pasien untuk minum

09.38 banyak sesuai kebutuhan cairan.

9. Memantau warna urine pasien

10. Menganjurkan pasien untuk tidak

terlalu banyak bergerak.

11. Melakukan pegukuran tekanan

darah, suhu, nadi dan respirasi

Selasa ,21 10.00 DK 03 1. Mendengar bising usus pasien 13.43 S: Pasien mengatakan sudah
Mei 2019 BAB, warnnya kuning
10.02 2. Memassage abdomen pasien dengan
meinyak kayu putih
O: peristaltik usus 6 kali / menit,
11.00 3. Membantu pasien minum jus pepaya
abdomen fleksibel,
200ml.

4. Menganjurkan pasien jika tidur

miring ke kiri A: masalah konstipasi sudah
teratasi.

42
 P: intervensi dihentikan.

Selasa ,21 11.30 DK 04 1. Memotivasi pasien untuk makan 13.48 S: ibu mengatakan anaknya
Mei 2019 makanan yang disukai. makan siang dan menghabiskan
11.32 satu porsi
2. Memotivasi ibu bahwa pasien
harus menghabiskan makanan yang
diberikan.
O: BB 43 kg, albumin 3,1, Hb
12,6, peristaltik 6 kali/menit,
11.34 3. Membantu menyuapkan makan
pasien menghabiskan porsi
pada pasien
yang dihidngkan

13.35 4. Mengingatkan pada ibu bahwa

albumin anaknya di bawah normal
sebaiknya mengkonsumsi makanan A: masalah risiko defisit nutrisi
yang bisa meningkatkan albumin teratasi sebagian
seperti putih telur dan ikan gabus

5. Mengingatkan pada ibu untuk P: intervensi dipertahankan

memberikan makanan yang hangat
untuk mencegah mual.

13.36 6. Menimbang BB anak dan

memotivasi ibu agar setiap pagi
menimbang berat badan anak pada
jam yang sama.

7. Memonitor kepatenan tetesan infus

Rabu , 22 08.00 DK 01 1. Merapihkan lingkungan pasien 13.30 S; pasien mengatakan sesak
Mei 2019 napas berkurang, mengatakan
2. Memotivasi pasien untuk duduk dan

43
 aktivitas ringan seperti berjalan. batuk berkurang
08.05 3. Mengukur tekanan darah, respirasi,
nadi, suhu dan saturasi O2.
O; , ronchii+, saturasi 95%,
batuk berdahak warna putih RR
09.00 4. Mengingatkan ibu untuk
20kali/menit.
memassage dada dan punggung
pasien dengan minyak kayu putih.
09.15 5. Mengingatkan ibu melakukan A : masalah pola napas tidak
clapping jika anak masih batuk efektif sudah teratasi

09.17
6. Memotivasi pasien untuk melakukan P: intervensi dihentikan dan
09.18 batuk efektif. pasien KRS
7. Memonitor irama, kedalaman, bunyi
napas pasien.
8. Memonitor tanda tanda overload
cairan
Rabu , 22 09.25 DK 02 1. Melakukan pemantauan 13.36 S: pasien mengatakan tidak ada
Mei 2019 perdarahan gusi dan melakukan darah ketika meludah, warna
oral hygiene urine kuning jernih
09.00
2. Melakukan pegukuran tekanan
darah, suhu,nadi dan respirasi
O: distensi abdomen, CRT <
pasien
3detik, terpasang infus NaCl
09.27
500cc/6 jam, Hb 12,9 Plt 42.523,
3. Melakukan pemeriksaan CRT
Hct 38,4 TD 100/60, N : 100, S
36,8 RR 20 kali/menit
09.30 4. Mengambil sampel darah pasien
untuk pemeriksaan DL

44
 A : masalah risiko perdarahan
5. Menanyakan pada pasien apakah teratasi sebagian.
ada darah ketika muntah.
09.32
6. Mengingatkan pada pasien dan
P: intervesi dihentikan , orang
keluarga agar segera melapor
tua minta KRS.
pada petugas jaga jika meludah,
muntah disertai adanya darah.

7. Memonitor kelancaran tetasan

infus

8. Menganjurkan pasien untuk

minum banyak sesuai kebutuhan
cairan.
09.34
9. Memantau warna urine pasien

10. Menganjurkan pasien untuk tidak

terlalu banyak bergerak.
09.35 11. Melakukan pegukuran tekanan
darah, suhu, nadi dan respirasi

45
46