SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan

Dasar CPNS Golongan III (Angkatan XXXI) atau Golongan II (Angkatan II dan
Angkatan III) Tahun 2019 di Pusat Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kementerian Dalam Negeri Regional Yogyakarta.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap (dengan gelar)

NIP

Instansi

Jabatan

Angakatan/Kelas

Nomor Absen

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaran Peserta Pelatihan Dasar CPNS Golongan III (Angkatan XXXI) atau
Golongan II (Angkatan II dan Angkatan III) Tahun 2019. Apabila dikemudian hari
ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka
saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa
ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, Agustus 2019

Yang Menyatakan
 SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan

Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III Angkatan Kelas Tahun
2019 di Pusat Pengembangan Sumber Daya Manusia Kementerian Dalam Negeri
Regional Yogyakarta, Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (dengan gelar)

NIP

Instansi

Jabatan

Angkatan

No. Absensi

Bersama ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut kepada pihak Pusat
Pengembangan Sumber Daya Manusia Kementerian Dalam Negeri Regional
Yogyakarta bila nanti terjadi hal-hal yang tidak diinginkan terhadap diri dan
kandungan saya berkaitan dengan Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil
Golongan II dan III Angakatan Kelas Tahun 2019 yang saya ikuti pada
tanggal 2019.
 Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada paksaan dari siapapun, serta untuk dapat dipergunakan sebgaimana
mestinya.

Yang menyatakan,