MASALAH KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.
5.
SEBELUM DIBINA
No Kriteria Tingkat Kemandirian Keluarga
I II III IV
1. Menerima petugas (Perkesmas)
SESUDAH DIBINA
No Kriteria Tingkat Kemandirian Keluarga
I II III IV
1. Menerima petugas (Perkesmas)
Keterangan :
Beri tanggal dan bulan pada kolom saat penilaian
KM I : Tercapai Kriteria 1 – 2
KM II : Tercapai Kriteria 1 – 5
KM III : Tercapai Kriteria 1 – 6
KM IV : Tercapai Kriteria 1 – 7
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA FORMAT 2
Identitas Keluarga Alamat
Nama Kepala Keluarga : _______________________________ Desa : ___________RT/RW__________
Masalah Kesehatan : _______________________________ Nama Petugas : _____________
Nama Penderita : _______________________________ Tandatangan Petugas : _____________
No. Diagnosa
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Keperawatan
Keperawatan
1 2 3 4 5
02-02-2006
FORMAT IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN KELUARGA FORMAT 3
Identitas Keluarga Alamat
Nama Kepala Keluarga : _______________________________ Desa : ___________RT/RW__________
Masalah Kesehatan : _______________________________ Nama Petugas : _____________
Nama Penderita : _______________________________ Tandatangan Petugas : _____________
No. Diagnosa
Tanggal Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 2 3 4
02-02-2006