Medscape

Etiologi
 Kongenital : Paling jarang terjadi.
Salah satu contohnya adalah Finnish-
type congenital nephrotic syndrome
(sering terjadi di Negara Finlandia)
disebabkan karena terdapat mutasi
pengkode gen podosit → defek pada protein nephrin yang berfungsi sebagai
barrier filtrasi glomerulus. Nephrin terdapat pada ujung podosit dan
mempertahankan hubungan normal antara membran basal dan podosit sel
epitel. Karena kelainan nephrin → protein dan lemak ikut di eksresi ke dalam
urin. Dapat menyebabkan gagal ginjal dan ↓ kadar protein dalam darah →
cairan dalam pembuluh darah bocor masuk ke dalam jaringan tubuh → edema
 Primer : disebabkan karena terdapat cedera pada ginjal.
− Glomerulosklerosis fokal-segmental (40%)
− Glomerulonefritis membranosa (30%)
− Glomerulonefritis lesi minimal (20%, pada anak)
− Glomerulonefritis membranoproliferatif (5%)
− Glomerulonefritis proliferatif mesangial (5%)
 Sekunder : disebabkan karena penyakit sistemik.
− Lupus erimatosus sistemik (LES)
− Keganasan, ex : limfoma dan leukemia
 − Vaskulitis
− Immune complex mediated, ex : GNAPS
− Diabetes mellitus
− Infeksi virus (hepatitis B & C, HIV)

Pada individu yang sehat, kurang dari 0,1% albumin plasma dapat melintasi
penghalang filtrasi glomerulus. Ada kontroversi mengenai penyaringan albumin
melintasi penghalang permeabilitas glomerulus. Atas dasar penelitian pada
hewan percobaan, telah diusulkan bahwa aliran albumin yang sedang
berlangsung ke urin terjadi dalam banyak gram per hari, dengan serapan albumin
substansial setara dari albumin, hasilnya adalah bahwa urin mengandung 80 mg
atau kurang albumin per hari . [4]

Namun, penelitian pada manusia dengan defek transportasi tubular menunjukkan

bahwa konsentrasi albumin ruang urin glomerulus adalah 3,5 mg / L. [5] Pada
konsentrasi ini, dan laju filtrasi glomerulus harian (GFR) normal 150 liter, orang
akan mengharapkan paling banyak 525 mg per hari albumin dalam urin akhir.
Dalam kesehatan, albumin urin kurang dari 50 mg / hari, karena sebagian besar
albumin yang disaring kembali diserap oleh tubulus. Jumlah di atas 500 mg / hari
menunjukkan penyakit glomerulus.

Kapiler glomerulus dilapisi oleh endotelium

fenestrasi yang berada di membran basal
glomerulus, yang pada gilirannya ditutupi oleh
epitel glomerulus, atau podosit, yang
membungkus kapiler dengan ekstensi seluler
yang disebut proses kaki. Di antara proses kaki
adalah celah filtrasi. Ketiga struktur ini —
endotelium fenestrasi, membran dasar glomerulus, dan epitel glomerulus —
adalah penghalang filtrasi glomerulus.

Filtrasi air plasma dan zat terlarut bersifat ekstraseluler dan terjadi melalui
fenestrae endotel dan celah filtrasi. Pentingnya podosit dan celah filtrasi
ditunjukkan oleh penyakit genetik. Pada sindrom nefrotik bawaan tipe Finlandia,
gen untuk nefrin, protein dari celah filtrasi, dimutasi, yang mengarah ke sindrom
nefrotik pada masa bayi. Demikian pula, podocin, protein dari podocytes,
mungkin abnormal pada sejumlah anak dengan glomerulosklerosis fokal yang
resisten terhadap steroid.

Perubahan struktural glomerulus yang dapat menyebabkan proteinuria adalah

kerusakan pada permukaan endotel, membran dasar glomerulus, atau podosit.
Satu atau lebih dari mekanisme ini dapat dilihat pada satu jenis sindrom nefrotik.
Albuminuria saja dapat terjadi atau, dengan cedera yang lebih besar, kebocoran
semua protein plasma (yaitu, proteinuria) dapat terjadi.

Proteinuria yang lebih dari 85% albumin adalah proteinuria selektif. Albumin
memiliki muatan negatif bersih, dan diusulkan bahwa hilangnya muatan negatif
membran glomerulus bisa menjadi penting dalam menyebabkan albuminuria.
Proteinuria non-selektif, yang merupakan kebocoran glomerulus dari semua
protein plasma, tidak akan melibatkan perubahan dalam muatan bersih
glomerulus melainkan cacat umum dalam permeabilitas. Konstruk ini tidak
memungkinkan pemisahan yang jelas dari penyebab proteinuria, kecuali dalam
nefropati perubahan minimal, di mana proteinuria selektif.

Patogenesis edema

Ada dua hipotesis saat ini untuk pembentukan edema pada sindrom nefrotik.
Hipotesa underfill menyatakan bahwa hilangnya albumin yang menyebabkan
tekanan koloid plasma lebih rendah adalah penyebabnya. Hipotesis melimpahi
menyatakan bahwa edema disebabkan oleh retensi natrium ginjal primer.

Hipotesis underfill

Peningkatan permeabilitas glomerulus menyebabkan albuminuria dan akhirnya

menjadi hipoalbuminemia. Hipoalbuminemia menurunkan tekanan osmotik
koloid plasma, menyebabkan penyaringan air transkapiler yang lebih besar ke
seluruh tubuh dan dengan demikian perkembangan edema.
Tekanan hidrostatik kapiler dan gradien plasma ke tekanan onkotik cairan
interstitial menentukan pergerakan cairan dari kompartemen vaskular ke
interstitium. Tekanan onkotik terutama ditentukan oleh kandungan protein.
Aliran air di dinding kapiler dapat diekspresikan dengan rumus berikut:

Qw = K ([Pc - pp] - [Pi - pi]

Dalam rumus ini, Qw adalah fluks bersih

air, K adalah koefisien filtrasi kapiler, Pc
adalah tekanan hidrostatik kapiler, dan
pp adalah tekanan onkotik plasma,
sedangkan Pi adalah tekanan hidrostatik
cairan interstitial dan pi adalah tekanan onkotik cairan interstitial.

Dengan tekanan hidrostatik kapiler yang cukup tinggi atau tekanan onkotik
intravaskular yang cukup rendah, jumlah cairan yang disaring melebihi aliran
limfatik maksimal, dan terjadi edema. Pada pasien dengan sindrom nefrotik, ini
menyebabkan penurunan volume plasma, dengan peningkatan sekunder natrium
dan retensi air oleh ginjal.

Overfill Hipotesis

Hipotesis alternatif adalah cacat intrinsik dalam tubulus ginjal yang menyebabkan
penurunan ekskresi natrium. Ini bisa terjadi jika protein intraluminal yang disaring
secara langsung merangsang reabsorpsi natrium epitel ginjal. [6] Dua fakta
mendukung hipotesis ini: (1) retensi natrium diamati bahkan sebelum kadar
albumin serum mulai turun, dan (2) volume intravaskular normal atau bahkan
meningkat pada sebagian besar pasien dengan sindrom nefrotik.
pengantar
Nephrotic syndrome (NS) adalah sindrom klinis yang didefinisikan oleh proteinuria
masif (lebih besar dari 40 mg / m2 per jam) yang bertanggung jawab untuk
hipoalbuminemia (kurang dari 30 g / L), dengan hiperlipidemia, edema, dan
berbagai komplikasi yang dihasilkan. Hal ini disebabkan oleh peningkatan
permeabilitas melalui membran basal yang rusak di glomerulus ginjal terutama
infeksi atau trombo-emboli. Ini adalah hasil dari kelainan permeabilitas
glomerulus yang mungkin primer dengan penyakit spesifik pada ginjal atau
sekunder akibat infeksi bawaan, diabetes, lupus erythematosus sistemik,
neoplasia, atau penggunaan obat tertentu.

Etiologi
Episode penyakit menular, terutama saluran pernapasan bagian atas, ditemukan
sebagai faktor pemicu di hampir separuh kasus, reaksi alergi pada sepertiga kasus
dan lebih jarang, gigitan serangga, vaksinasi, pengobatan tekanan psikologis. [4]
Penyebab utama: Nefropati perubahan minimal, glomerulosklerosis fokal,
nefropati membranosa, nefropati herediter
Penyebab sekunder:
 Diabetes mellitus
 Kekebalan tubuh: lupus erythematosus, antibodi vasculitis, antineutrofil
sitoplasmik neutrofil [ANCA], penyakit Berger, sindrom Goodpasture,
glomeruli akut pasca-infeksi nefritis, ekstromerembranous
glomerulonefritis atau membranoproliferatif, aloantibodi dari terapi
penggantian enzim, anti-trombosit, terapi anti-toksik, obat anti-toksik,
toksik, sitoplasma. [NSAID], garam emas)
 Infeksi: HIV, virus hepatitis B, virus human immunodeficiency, hepatitis C,
cytomegalovirus, toksoplasmosis, parvovirus B1, amiloidosis dan
paraproteinemia, preeklampsia
Penyebab paling umum pada anak-anak adalah perubahan glomerulonefritis
minimal. Pada orang dewasa kulit putih, sindrom nefrotik paling sering
disebabkan oleh nefropati membran sedangkan pada populasi keturunan Afrika
penyebab paling umum dari sindrom nefrotik adalah glomerulosklerosis
segmental fokal.
Epidemiologi
Sindrom nefrotik adalah penyakit kronis yang penting pada anak-anak. Perkiraan
kejadian tahunan sindrom nefrotik pada anak-anak yang sehat adalah dua hingga
tujuh kasus baru per 100.000 anak yang lebih muda dari 18 tahun.Lebih sering
terjadi pada anak laki-laki daripada anak perempuan dalam kelompok usia yang
lebih muda, tetapi begitu masa remaja tercapai, tidak ada perbedaan yang
signifikan antara jenis kelamin. Peningkatan insiden dan penyakit yang lebih parah
terlihat pada populasi Afrika Amerika dan Hispanik. [5]

Patofisiologi
Kapiler glomerulus dilapisi oleh endotelium fenestrasi yang berada pada
membran basal glomerulus, yang pada gilirannya ditutupi oleh epitel glomerulus,
atau podosit, yang membungkus kapiler dengan ekstensi seluler yang disebut
proses kaki, proses ini diinterdigitasi dengan persimpangan sel-sel khusus yang
disebut diafragma celah yang bersama-sama membentuk filter
glomerulus. Biasanya, protein yang lebih besar (lebih besar dari 69 kD)
dikeluarkan dari filtrasi. Penghancuran podosit di atas massa kritis juga
menyebabkan kerusakan glomerulus yang tidak dapat diubah. [6] [7] [8]
Proteinuria yang lebih dari 85% albumin adalah proteinuria selektif. Albumin
memiliki muatan negatif bersih, dan diusulkan bahwa hilangnya muatan negatif
membran glomerulus bisa menjadi penting dalam menyebabkan
albuminuria. Proteinuria non-selektif, yang merupakan kebocoran glomerulus dari
semua protein plasma, tidak akan melibatkan perubahan dalam muatan bersih
glomerulus melainkan cacat umum dalam permeabilitas.
Mutasi pada beberapa protein podosit telah diidentifikasi pada keluarga dengan
sindrom nefrotik bawaan; faktor plasma dapat mengubah permeabilitas
glomerulus, terutama pada pasien dengan sindrom nefrotik yang resisten
terhadap steroid dan yang terakhir mengubah respons imun terpolarisasi T-
limfosit, di mana sel-T dapat menghasilkan produksi faktor
permeabilitas. Peningkatan kadar IgE, IgG4, dan hubungan dengan atopy plasma
menunjukkan bias sitokin tipe II pada pasien dengan MCNS. Studi in vitro
menunjukkan bahwa podosit mengekspresikan reseptor untuk IL-4 dan IL-13,
aktivasi reseptor ini dapat mengganggu permeabilitas glomerulus yang
mengakibatkan proteinuria.Tidak ada sitokin tertentu yang memicu sindrom
nefrotik.
Banyak komplikasi sindrom nefrotik dapat dikaitkan dengan metabolisme lipid
yang tidak teratur dan dislipidemia.Abnormalitas ini termasuk peningkatan kadar
kolesterol plasma, trigliserida, dan apolipoprotein B; penurunan aktivitas
lipoprotein lipase di endotelium, otot dan jaringan adiposa; penurunan aktivitas
lipase hati, dan peningkatan kadar enzim PCSK9. Juga, ada peningkatan kadar
plasma dari partikel HDL yang tidak matang dan pengurangan kolesterol.

Histopatologi
Penyakit perubahan minimal: Patologi paling umum ditemukan pada masa kanak-
kanak (77% hingga 85%). Biasanya idiopatik. Mikroskopi cahaya dari sampel biopsi
ginjal menunjukkan tidak ada perubahan, pada mikroskop elektron, terlihat
perpindahan proses kaki. Pewarnaan imunofluoresen untuk kompleks imun
negatif.
Glomerulosklerosis segmental fokus: 10% hingga 15% kasus. Mikroskopi cahaya
dari sampel biopsi ginjal menunjukkan jaringan parut, atau sklerosis, bagian
glomeruli terpilih yang dapat berkembang menjadi sklerosis glomerulus global
dan atrofi tubular. Dalam kebanyakan kasus, imunofluoresensi negatif.
Glomerulonefritis Membranoproliferatif: Lebih sering muncul sebagai sindrom
nefrotik. Melibatkan pengendapan kompleks imun. Pewarnaan imunofluoresensi
menunjukkan pola granular. Pada mikroskop cahaya, bisa melihat membran
basement menebal
Glomerulonefritis membran: Hanya 2% hingga 4% dari kasus pada anak-anak,
tetapi tipe yang paling umum pada orang dewasa. Menebalnya membran basal
dan pola granular pada imunofluoresensi. Pada mikroskop elektron, terlihat
karakteristik "spike and dome", dengan deposisi membran tumbuh di sekitar
deposisi kompleks imun subepitel.

Sejarah dan Fisik

Presentasi NS klasik adalah edema, pada fase awal terletak di wajah di pagi hari
saat bangun dengan bengkak kelopak mata dan kesan lipatan lembaran pada kulit
dan pergelangan kaki pada akhir hari. Tanpa ukuran korektif, mereka menjadi
lebih jelas, berdifusi dan menyebabkan anasarca dengan asites, hidrokel atau
efusi pleura, juga dapat terungkap dengan komplikasi seperti hipovolemia, infeksi
(pneumonia dan peritonitis akibat Streptococcus pneumoniae ), pembuluh darah
dalam atau trombosis arteri , dan emboli paru.
Hipertensi arteri moderat hadir dalam 25% kasus, dan hipotensi dapat
mengungkapkan keadaan hipovolemia efektif.
Gagal ginjal fungsional dimungkinkan. Hematuria mikroskopis tercatat pada
sekitar 20% kasus, hematuria makroskopik menjadi luar biasa dan harus mencari
trombosis pembuluh darah ginjal.
Go to:

Evaluasi
Tes urin: Proteinuria dengan kisaran nefrotik akan terlihat dengan pembacaan 3+
atau 4+ pada dipstick, atau dengan pengujian semiquantitatif oleh asam
sulfosalisilat. Pembacaan 3+ mewakili 300 mg / dL protein urin atau lebih, yang
berkorelasi dengan kehilangan harian 3 g atau lebih dan dengan demikian berada
dalam kisaran nefrotik. Sampel urin lebih dari 24 jam (untuk ukuran yang akurat),
proteinuria (3 g protein) bersifat diagnostik. [9] [10] [11]
Urinalisis dapat menunjukkan gips (sel hialin, granular, berlemak, berlilin, atau
epitel). Lipiduria, adanya lipid bebas atau lipid di dalam sel tubular, di dalam gips,
atau sebagai globula bebas, menunjukkan gangguan glomerulus.
Tes darah: Kadar albumin serum secara klasik rendah pada sindrom nefrotik,
serum albumin sering <2,5 g / dL.Konsentrasi kreatinin bervariasi berdasarkan
tingkat kerusakan ginjal. Total kadar kolesterol dan trigliserida biasanya
meningkat.
 Studi serologis: Peran pengujian untuk penyebab sekunder sindrom
nefrotik (kontroversial karena hasil mungkin rendah). Tes paling baik
dilakukan seperti yang ditunjukkan oleh konteks klinis. Pertimbangkan:
Serum glukosa atau glikosilasi Hb (HbA), antibodi antinuklear, uji serologis
Hepatitis B dan C, elektroforesis protein serum atau urin, Cryoglobulin,
faktor reumatoid, uji serologis untuk sifilis (misalnya reagin plasma cepat),
tes antibodi HIV, tingkat komplemen (CH50, C3, C4)
Hasil tes dapat mengubah manajemen dan menghalangi kebutuhan untuk biopsi.
Ultrasonografi: Individu dengan satu ginjal mungkin rentan terhadap
pengembangan glomerulosklerosis fokal, hanya memiliki satu ginjal juga
merupakan kontraindikasi relatif terhadap biopsi ginjal. Ultrasonografi juga
menunjukkan echogenicity ginjal. Peningkatan echogenisitas ginjal konsisten
dengan fibrosis intrarenal
Biopsi ginjal: diindikasikan sebagai berikut: sindrom nefrotik kongenital, anak-
anak yang lebih dari 8 tahun saat onset, resistensi steroid, sering kambuh atau
ketergantungan steroid, manifestasi nefritik yang signifikan.

Perawatan / Manajemen
Diperlukan evaluasi terperinci sebelum memulai pengobatan dengan
kortikosteroid. Tinggi, berat dan tekanan darah harus dicatat. Catatan berat
badan teratur membantu memantau penurunan atau peningkatan
edema. Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mendeteksi infeksi dan gangguan
sistemik yang mendasarinya. [12] [13] [14]
Terapi steroid diterapkan untuk semua anak apa pun histopatologinya. Terapi
prednison awal terdiri dari 60 mg / m2 diberikan setiap hari selama empat minggu
(dosis maksimum, 60 mg / hari), 40 mg / m2 / pada hari-hari alternatif selama
empat minggu, kurangi dosis 5 mg / m2 menjadi 10 mg / m2 setiap minggu
selama empat minggu kemudian berhenti.
Relaps: Prednisolon harus dimulai kembali setelah relaps didiagnosis: 2 mg / kg
setiap hari (maksimum 60 mg) sampai urin negatif atau hilang selama tiga hari,
kemudian 40 mg / m 2 / pada hari-hari alternatif selama 4 minggu kemudian
berhenti atau mengurangi dosis lebih dari 4 hingga 8 minggu. [15] [16]
Relaps yang sering terjadi: Prednisolon hari alternatif dosis rendah dapat
mencegah relaps atau:
 Levamisole: kurang bermanfaat untuk anak-anak yang tergantung
steroid. Dosisnya 2,5 mg / kg pada hari-hari alternatif selama 6 bulan
hingga satu tahun.
 Siklofosfamid: dosis 3 mg / kg / hari selama 8 minggu.
 Siklosporin: Dengan dosis 2,5 mg / kg penawaran biasanya selama satu
tahun dapat digunakan sebagai agen penghilang steroid. Level harus
diperiksa setelah 1 hingga 2 minggu. Pantau TD dan fungsi ginjal.
 Mycophenolate mofetil (MMF): Dapat diberikan kepada anak-anak yang
menunjukkan tanda-tanda toksisitas siklosporin. Dosis 600 mg dua kali
sehari. Harus dipantau untuk leukopenia.
Go to:
Perbedaan diagnosa
Diagnosis banding meliputi:
 Hati: insufisiensi, sirosis hepatoseluler, sindrom Budd-Chiari
 Pencernaan: enteropati eksudatif, limfangiektasia, malnutrisi
 Jantung: edema angioneurotik herediter
 Kekebalan: anafilaksis
Go to:

Pementasan
 Remisi: Urin albumin nil atau telusuri selama tiga spesimen pagi berturut-
turut
 Relaps: Albumin urin 3+ atau 4+ (atau proteinuria lebih dari 40 mg / m2 /
jam) selama tiga spesimen pagi hari berturut-turut, yang telah dalam remisi
sebelumnya.
 Relaps yang sering: Dua atau lebih relaps dalam 6 bulan pertama atau lebih
dari empat relaps dalam 12 bulan.
 Ketergantungan steroid: Dua kekambuhan berturut-turut ketika pada
steroid hari alternatif atau dalam 14 hari setelah penghentiannya.
 Resistensi steroid: Tidak adanya remisi meskipun terapi dengan prednisolon
harian dengan dosis 2 mg / kg per hari selama 4 minggu.
 Bawaan: muncul dalam 3 bulan pertama kehidupan, dan pada anak-anak
ini, biasanya ada mutasi genetik.
Go to:

Prognosa
Untuk pasien dengan perubahan patologi minimal, prognosisnya sangat baik,
dengan sebagian besar pasien mengalami remisi setelah menjalani pengobatan
kortikosteroid. 85 hingga 90% pasien responsif terhadap steroid dan mungkin
kambuh menempatkan mereka pada risiko toksisitas steroid, infeksi sistemik, dan
komplikasi lainnya.
Untuk pasien dengan glomerulosklerosis fokal-segmental, prognosisnya
serius. Umumnya akan berkembang menjadi penyakit ginjal tahap akhir yang
membutuhkan dialisis dan transplantasi ginjal.
Go to:

Komplikasi
 Edema umum
 Gangguan pernapasan
 Sepsis
 Peritonitis
 Tromboemboli
 Gagal untuk berkembang
Go to:

Konsultasi
 Ahli Nefrologi
 Dokter anak
Go to:

Pencegahan dan Pendidikan Pasien

Diet rendah garam