Anda di halaman 1dari 1

Jalan Urip Sumoharjo Km.

4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231


Telp. 0411 452 901 – 452 789,Faks. 0411 424 568
http://www.universitasbosowa.ac.id, Email : info@universitasbosowa.ac.id

BIODATA MAHASISWA BARU ANGKATAN 2019/2020


BIRO KEMAHASISWAAN UNIVERSITAS BOSOWA

Nama Lengkap (Sesuai dengan Ijasah) : Foto Ukuran


NIK (Sesuai di KTP) : 3x4
Tempat & Tanggal Lahir :
Nomor Induk Mahasiswa (NIM) :
Fakultas :
Jurusan :
Jenis Kelamin :
Agama :
Daerah Asal
a. Desa/Kelurahan :
b. Kecamatan :
c. Kabupaten/Kota :
d. Provinsi :
Alamat Sekarang
a. Jalan :
b. RT/RW :
c. Desa/Kelurahan :
d. Kecamatan :
e. Kabupaten/Kota :
f. Provinsi :
Nomor Telepon/HP :
Email :
Nama Lengkap Orang Tua
Bapak :
Ibu :
Pekerjaan Orang tua
Bapak :
Ibu :
Alamat Orang tua :
a. Jalan :
b. RT/RW :
c. Desa/Kelurahan :
d. Kecamatan :
e. Kabupaten/Kota :
f. Provinsi :
Nomor Telepon/HP Orang tua :

PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH:

Lokal Regional Nasional 0Internasional


Bidang Nama Prestasi
(√) (√) (√) (√)

Akademik

Olahraga

Seni

*Wajib Melampirkan Sertifikat Prestasi

Makassar, ............................. 2019

TTD

(....................................................)

Anda mungkin juga menyukai