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TVP – Tratamento | Turma 73 2018.

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE – UFCG


HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ALCIDES CARNEIRO – HUAC
CIRURGIA – DR BRENO LUCENA
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA – TRATAMENTO

TRATAMENTO CLÍNICO Uma ampola de heparina tem 5 ml e 25000 ui, o que equivale
a 5000 ui/ml. Assim, nesse paciente será necessário fazer 1
ml de heparina diretamente na veia.
OBJETIVOS
Depois, é feita a dose de manutenção de 18 ui/kg/h, que
 Aliviar sintomas (dor, edema e limitação funcional). nesse paciente será:
 Coibir a progressão do trombo.
 Evitar recidivas. 18 x 70 = 1260 ui/h
 Prevenir a embolia pulmonar.
 Impedir a Insuficiência Venosa Crônica (IVC), também Se o paciente necessita de aproximadamente 1000 ui/h, então
conhecida como Síndrome Pós-flebite ou Síndrome Pós- em 24 horas ele vai precisar de aproximadamente 1 ampola, o
trombótica. que equivale a algo próximo de 21 ml/h.

Fica medindo o TTPA a cada 6 horas. Se o valor ultrapassar


SUPORTE CLÍNICO 2,5 vezes o normal (paciente hipersensível a heparina), deve-
se diminuir o gotejamento. Se o valor ainda não tiver
 Hidratação. alcançado 1,5 vezes o normal, deve-se acelerar o gotejamento
 Analgésicos. → esse ajuste é feito levando em consideração a resposta do
 Membro inferior elevado: a ação gravitacional facilita a paciente e é raro de ser necessário.
drenagem.
o Isso não pode ser feito na trombose arterial, pois vai  Esquema prático intravenoso: geralmente feito quando não
dificultar que o sangue chegue ao membro, se tem bomba de infusão.
piorando o quadro. Assim, é muito importante saber o 5.000 ui em bolus (1 ml IV) e 1.000 ui/h nas 24
diferenciar o acometimento venoso do arterial. horas (1 ml SC ou IV a cada 4 horas).
o TTPA 1,5 a 2,5 vezes o tempo normal.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO  Se o paciente tiver uma embolia pulmonar ou uma
phlegmasia, a dose é dobrada.
 Além das medidas que melhorem a condição do paciente, o 10.000 ui em bolus e 2.000 ui/h nas 24 horas.
vai ser necessário o tratamento medicamentoso com o TTPA entre 2 e 3 vezes o normal.
anticoagulantes, sendo a heparina o mais utilizado.
HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR OU FRACIONADA
HEPARINA COMUM OU NÃO-FRACIONADA (USO (USO SUBCUTÂNEO)
CONTÍNUO)

 IV (em bomba):
o Dose de ataque de 80 ui/kg em bolus.
o Manutenção com 18 ui/kg/h em bomba de infusão
contínua.
o Controle com TTPA a cada 6 horas.
o TTPA entre 1,5 (45 s) e 2,5 (75 s) o normal (média
de 60 s).

OBS.: Os fatores da coagulação que a heparina altera são  A mais utilizada é a Enoxaparina → 1 mg/kg SC 12/12
medidos pelo TTPA (Tempo de Tromboplastina Parcialmente horas.
Ativada). o O Clexane tem apresentações na dosagem de 20
mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg e 100 mg. A escolha de
Ex.: Em um adulto jovem, que pesa em média 70 kg, a dose qual vai ser utilizada é feita com a que mais se
de ataque será: aproxima do peso do paciente. Ex.: Se o paciente
pesar 66 Kg, vai usar a dosagem de 60 mg. Se ele
70 x 80 = 5600 ui em bolus pesar 72 Kg, é feita a dosagem de 80 mg.
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 Não é necessário dosar TTPA: mais seguro.  Ampliaram ainda mais a possibilidade do tratamento
 Esses medicamentos permitem que o paciente com TVP domiciliar, pois são feitos via oral, tirando o desconforto da
sem complicações (sem repercussões hemodinâmicas, injeção que se tem na heparina fracionada.
baixo risco de embolia pulmonar) tenha tratamento  Pentassacarídeos: ligam-se a antitrombina III. São o
domiciliar. A desvantagem é que é um medicamento caro e Fondaparinux (meia vida 15h) e o Idraparinux (meia vida
tem o desconforto das aplicações. 130h). Ainda estão em estudo.
o Vantagem: Dose única diária. Uso oral.
TEMPO DE HEPARINIZAÇÃO o Desvantagem: Falta de antídoto. Atravessa barreira
placentária.
 Duração: 5 a 7 dias. o Contra-indicação: insuficiência renal.
 Iniciar heparina concomitante com anticoagulante oral  Danaproid (heparinoides): Antifator Xa. Meia vida de 25
diminui os custos e as complicações. O mais comum e horas.
mais disponível no mercado é o Marevan, um antagonista  Dermatan sulfato (glicosaminoglicano): Inativa a trombina.
da vitamina K (AVK).  Hirudina (sanguessuga): Inativa a trombina.
o É importante iniciar o tratamento do Marevan  Argatroban, Inogatran e Melagatran.
associado com a heparina, porque ele:  Dabigatran (“Xarelto”): primeiro a se lançado. Devem ser
 Só vai iniciar seu efeito após tomados após a refeição, pois são absorvidos com o
aproximadamente 2 dias, o que daria mais estômago cheio.
tempo para a progressão do trombo; e o Inicia com 15 mg de 12/12h por 21 dias.
 Nos primeiros dias (24 a 48 horas) é o Depois faz 20 mg ao dia a partir do 22º dia.
hipercoagulante, pois no início ele inibe a  Rivaroxaban (“Pradaxa”): inibidor direto da trombina (fator
proteína C e a proteína S, que são Xa).
anticoagulantes naturais do sangue. o 150 mg de 12/12 horas.
o Ou anticoagulante oral que pode ser usado é a  Apixaban (“Eliquis”): inibidor seletivo do fator Xa.
Cumarina. o Inicia com 10 mg de 12/12h por 7 dias.
 Suspender a heparina quando o INR estiver entre 2 e 3 o Em seguida, faz 20 mg de 12/12 horas a partir do 8º
(normal é 1) por pelo menos 2 dias consecutivos. dia.
o Significa que o AVK fez efeito e que a
anticoagulação feita por ele esta segura e o  Ampliaram ainda mais a possibilidade do tratamento
paciente pode ir para casa. domiciliar, pois são feitos via oral, tirando o desconforto da
 Manter o uso do Marevan conforme a causa e injeção que se tem na heparina fracionada.
características da TVP.  Como são inibidores seletivos, são mais estáveis e,
o Se a trombose é distal ele é mantido por em média portanto, mais seguros que o Marevan. Não precisam de
3 meses. dosagem do INR semanal, ajuste da dose e possuem
o Se a trombose é proximal ele é mantido por em menor risco de complicações e sangramentos.
média 6 meses.  A principal desvantagem desses medicamentos é que,
o Também vai ser levada em consideração a causa como são mais recentes e ainda não perderam a patente,
da TVP, se foi um câncer, cirurgia, traumas, etc. são mais caros. Nem sempre o paciente tem as condições
o O INR é medido semanalmente para o ajuste da financeiras de compra-los, tendo que fazer o esquema
dose do Marevan. clássico em ambiente hospitalar.

OBS.: Se o Marevan só utilizado isoladamente no início do ALGORITMO DE TRATAMENTO DA TVP


tratamento, além do paciente se tornar hipercoagulável e com
risco de aumento do trombo, pode acontecer uma complicação
séria chamada de gangrena varfarínica. A Varfarina presente
no Marevan promove trombose na microcirculação. O paciente
evolui com necrose extensa da pele, que depois vai precisar
ser desbridada.

 Paciente com TVP distal: tratamento clínico (hospitalar ou


domiciliar) → heparina não-fracionada ou HBPM + AVK ou
anticoagulante oral + orientações (repouso, elevação de
MMII).
NOVOS ANTICOAGULANTES  Paciente com TVP proximal:
o Simples: tratamento clínico (hospitalar ou domiciliar)
→ heparina não-fracionada ou HBPM + AVK ou
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anticoagulante oral + orientações (repouso, O tratamento da síndrome compartimental aguda é


elevação de MMII). essencialmente cirúrgico, através da realização de
 A liberação do tratamento em casa vai fasciotomia, que deve ser considerada sempre que existe
depender do risco de complicação do evidência de hipertensão compartimental, e realizada
paciente. Se ele tiver um trombo instável, por prioritariamente nos casos em que ocorre concomitante piora
exemplo, as chances de embolia são da função neurovascular dos membros acometidos.
maiores e ele deve ser mantido em ambiente
hospitalar. A fasciotomia consiste na abertura cirúrgica dos
compartimentos para aliviar a pressão interna e assim
o Flegmasia alba dolens: tratamento
restabelecer a circulação sanguínea para os tecidos,
preferencialmente clínico, mas também pode ser
resultando em uma ferida cirúrgica aberta que necessita de
feito com:
cuidados tópicos adequados para acelerar a formação do
 Fibrinolítico por cateter + anticogulação; ou tecido de granulação e minimizar o risco de infecção ou outras
 Trombectomia + anticoagulação. complicações.
o Flegmasia cerulea dolens: tratamento
preferencialmente cirúrgico. Chama o cirurgião e a  Trombectomia: retirada do trombo. Pode ser feita de duas
anticoagulação só é feita após sua avaliação. formas:
o É feita a incisão da veia e feita uma ordenha, ou
TRATAMENTO CIRÚRGICO seja, uma compressão extrínseca do membro
acometido visando expulsar o trombo das veias
distais. É um método mais difícil, porque geralmente
 Fasciotomia: intervenção cirúrgica aguda que consiste em
o trombo esta aderido à parede da veia.
fazer incisões amplas na pele e nas fáscias, levando à
descompressão das estruturas.
o As fáscias musculares dividem a perna em 4
compartimentos anatômicos: anterior, lateral,
posterior superficial e posterior profundo.
o As fáscias devem ser abertas, pois pode ocorrer
necrose das estruturas dos compartimentos
(síndrome compartimental).

o Também pode ser feita uma trombectomia com


cateter balão, na qual se faz uma incisão na veia e
coloca um cateter (cateter Fogarthy) no vaso até a
região do trombo (é feita a medição antes). Na sua
ponta existe um balão, que é inflado e depois
puxado, de forma que arraste o trombo até a sua
retirada.

Síndrome compartimental (SC) é uma condição clínica


definida como o aumento da pressão intersticial sobre a
pressão de perfusão capilar dentro de um compartimento
osteofascial fechado, podendo comprometer vasos, músculos TRATAMENTO ENDOVASCULAR
e terminações nervosas, provocando dano tecidual.

O diagnóstico é eminentemente clínico e a dor à palpação na FIBRINOLÍTICOS


região do compartimento afetado é um dos sintomas mais
importantes. Outros achados incluem edema precoce,  Tratamento endovascular com uso de agentes
aumento da consistência dos grupos musculares, dor fibrinolíticos, que quebram a estrutura do trombo.
desproporcional, incapacidade de flexão e extensão da o A veia distal é puncionada e é introduzido um
estrutura afetada. cateter, que irá injetar o fibrinolítico dentro da veia,
de forma a dissolver o trombo.
As manifestações clínicas da síndrome compartimental são  São disponíveis no mercado Estreptoquinase, Uroquinase
mais intensas e frequentes nos membros inferiores, (saiu do mercado) e rTPA (ativador do plasminogênio
principalmente na perna, decorrentes de um maior tecidual recombinante).
envolvimento de massa muscular e circulação distal terminal. o O ativador do plasminogênio tecidual é uma
protease sérica secretada que converte a
proenzima plasminogênio em plasmina, que é uma
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enzima fibrinolítica. É o mais utilizado e é mais Filtros de VCI são dispositivos de metal que se destinam a ser
seguro por ter ação local. utilizados na veia cava inferior (VCI). Eles podem ser usados
o A Estreptoquinase já foi muito usada, para prevenir ou controlar embolia pulmonar consequente da
principalmente por cardiologistas para o tratamento TVP e podem ser temporários ou permanentes. A forma de um
de IAM, mas ela possui vários efeitos indesejados filtro de VCI se assemelha à armação de um guarda-chuva e
(taquicardia, sudorese, desconforto, etc) e esta em funciona de maneira semelhante.
desuso.
o A Uroquinase era produzida por cultura de células
dos rins de fetos abortados. Não é mais utilizada
porque começou-se a suspeitar que causava
infecções graves em pacientes que faziam seu uso.
 Indicações:
o TVP extensa iliofemoral.
o Phlegmasia cerúlea dolens - fase aguda até 14
dias.
o Phlegmasia alba dolens.
o TVP do segmento axilo-subclávio.  Para funcionarem precisam prender 99% dos trombos
 Objetivos: maiores do que 3 mm (menor que isso pode não causar
o Rápida melhora dos sintomas. repercussão pulmonar).
o Prevenção da síndrome pós-trombótica.  Como o fluxo no centro do vaso é mais rápido e com
 Vias de acesso: menos resistência, é nessa região que o trombo se
o Membros inferiores: desloca. O filtro irá captura-lo e prende-lo até que o
 Veia poplítea guiada pelo ultrassom. sistema fibrinolítico do corpo cause sua dissolução,
 Veia femoral ipsilateral ou contralateral. evitando que alcance o pulmão.
 Veia tibial posterior ou safena parva.  Existem vários modelos, sendo o em formato de guarda-
 Veias braquial, axilar e jugular interna. chuva o mais utilizado.
o Membros superiores: o O modelo “Bird's Nest” (ninho de passarinho) é
 Veia braquial. usado em situações especiais, como quando o
 Veia basílica. paciente tem uma VCI muito calibrosa.
 Indicações absolutas:
É colocado um cateter na veia o Contraindicações ao uso de anticoagulantes:
subclávia, por exemplo. Esse  AVC recente nos últimos 3 meses;
cateter é multiperfurado, que irá
 Cirurgia recente nos sistema nervoso
injetar o fibrinolítico.
central;
 Doença péptica ativa com sangramento;
 Vantagens:  Pós-operatório de cirurgia de grande porte;
o Reperfusão aguda do vaso.  Varizes de esôfago na vigência de
o Melhora da função hemodinâmica. sangramento.
o Alívio dos sintomas. o Complicações hemorrágicas ou dificuldade no
o Drenagem da perna. controle da anticoagulação.
o Evita síndrome pós-trombótica → o trombo na veia o Embolia pulmonar diante de anticoagulação bem
a longo prazo leva a uma reação inflamatória, que controlada.
lesa a parede da veia e as válvulas. o Trombo flutuante proximal (TEP prévio).
 Riscos: o fibrinolítico pode dissolver trombos que estavam  Indicações relativas:
em outros locais do corpo evitando sangramento, como em o Pacientes oncológicos com TVP.
uma ulcera gástrica ou aneurisma cerebral, podendo o Trombo flutuante proximal (sem TEP prévia).
causar hemorragia. Assim, deve-se ter muito cuidado com o Profilaxia em cirurgia de grande porte.
o uso de fibrinolíticos, pois pode ser muito perigoso se não o Politraumatizados.
for bem indicado. o TVP extensa atingindo VCI.
 Síndrome de Cockett ou Síndrome de May-Thurner: a o Êmbolos sépticos e embolias paradoxais.
veia ilíaca esquerda, para chegar na veia cava inferior,  Técnica de implante:
passa por baixo das artérias, principalmente a artéria ilíaca o Realização em sala de intervencionismo.
comum direita. Nesse local é normal acontecer o Ecodoppler venoso prévio dos MMII é obrigatório,
compressão venosa, mas ela pode ser tão importante que pois identifica qual a veia livre para ser puncionada.
dificulta a drenagem sanguínea. O paciente relata sinais e o Procedimento guiado por fluoroscopia ou USG.
sintomas na perna esquerda, como cansaço, dor, varizes e o Obrigatória a obtenção do termo de consentimento
edema. Além disso, a estase sanguínea pode propiciar a informado.
formação de trombos, devendo-se colocar um stent no o É feito o acesso venoso central, que pode ser supra
local para evitar novos trombos. ou infradiafragmático. Depois se injeta contraste na
veia femoral para a identificação de trombos e
IMPLANTE DE FILTRO DE VCI coloca o fio guia. Em seguida, é feita uma
cavografia inferior.
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o Na cavografia inferior o início da veia cava é


identificado por meio da visualização da diluição do
contraste causada pela mistura com o sangue
advindo das veias renais. Também podem ser
vistos os cálices renais, mostrando o nível da
imagem.

Filtro

 Complicações:
o Trombose do local de punção: 10 a 40%.
o Trombose da veia cava inferior: 5,6 a 13,6%.
o Migração do filtro: 1,7 a 49%.
o Perfuração da parede venosa: 12 a 70%.
o Perfuração de outras estruturas: 1,4%.
o Embolia pulmonar recorrente 2 a 5%.
o Abertura incompleta: 0 a 3,8%.
o Mal posicionamento: 1,5%.
o Fratura da estrutura do filtro 0,2%.

OBS.: O filtro é um corpo estranho, podendo causar


complicações na sua permanência a longo prazo. Assim, seu
tempo de uso vai variar de acordo com o caso. Se for uma
paciente jovem que teve uma TVP durante a gravidez, por
exemplo, não vai poder fazer o uso de anticoagulante e é
colocado um filtro, que vai ser retirado dias após o parto. Já se
é um paciente oncológico com menor expectativa de vida, ele
pode ser deixado indefinidamente.

OBS.2: O uso dos filtros não é muito amplo. No Canadá são


colocados aproximadamente 2 por ano, por exemplo. Isso
acontece porque, apesar de ser um bom método e de fácil
colocação, se a sua indicação não for muito bem embasada
pode gerar uma série de problemas.