RSUD HADJI BOEJASIN KARTU OBAT PASIEN RAWAT INAP Lembar : 1 / 2 / 3

PELAIHARI RUANG RAWAT : .......................... - ......................

NAMA PASIEN : DIAGNOSA : TGL MRS / KRS : JAM :
NO RM : PINDAH KE/ TGL :
TANGGAL LAHIR : NAMA DPJP :
BB / TB / LPT :
ALAMAT : ALERGI : A. RUJUK B. APS
RIWAYAT ALERGI : C. BPL D. Meninggal
DOSIS REGIMEN TANGGAL
NAMA DOKTER
NAMA OBAT (Dosis, Aturan pakai,
DAN TTD KETERANGAN
Rute)
INFUS - INJEKSI
R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

ORAL - SEDIAAN LUAR

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

BAKHP
R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

NAMA TTK
SERAH TERIMA DEPO FARMASI DAN PERAWAT
NAMA PERAWAT
STATUS PASIEN : A. UMUM B. YANTIS / SKTM C. BPJS D. Lain-Lain ...................................
 PERMINTAAN CAIRAN INFUS DAN OBAT INSIDENTIL TGL : V H D S
NAMA DOKTER
NAMA OBAT , KEKUATAN DAN BENTUK SEDIAAN ATURAN PAKAI RUTE PEMBERIAN JUMLAH
DAN TTD
R/

R/

R/

R/

R/

R/

R/

TGL : DPJP : TTD :

INSRUKSI OBAT PASIEN PULANG

NAMA OBAT , KEKUATAN DAN BENTUK SEDIAAN ATURAN PAKAI RUTE PEMBERIAN JUMLAH

TANGGAL / PARAF FARMASI

PENGKAJIAN PENGOBATAN KETERANGAN

TELAAH RESEP
Nama obat /alkes, cara pemberian, dosis dan aturan pakai
Duplikasi pengobatan
Interaksi / kontra indikasi
Tepat indikasi
Stabilitas / ketersediaan (kesesuaian dengan formularium)
TELAAH OBAT
Kesesuaian obat dengan resep
Kesesuaian jumlah / dosis dengan resep
Kesesuaian rute dengan resep
Kesesuaian waktu dan frekuensi dengan resep

Harga / Kwitansi

Dispensing

Etiket
Jam Konfirmasi ke Pertanyaan : Jawaban : Nama TTK : Nama Perawat :
ruang rawat

VERIFIKASI OBAT
TTD DAN NAMA
TANGGAL DAN TTD DAN NAMA
MASALAH HASIL KONFIRMASI DOKTER PENULIS
JAM KONFIRMASI APOTEKER
RESEP

STATUS PASIEN : A. UMUM B. YANTIS / SKTM C. BPJS D. Lain-Lain ...................................