PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GANYAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 1112 / XI / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama
2. Tempat & Tgl lahir
3. Kewarganegaraan /Agama
4. Jenis Kelamin
5. Pekerjaan
6. Status
7. Tempat Tinggal
8. Surat bukti diri
9. Keperluan
10. Berlaku
11. Keterangan lain lain
: SITI SUSILOWATI
: Boyolali, 07-07-1969
: Indonesia / Islam.
: Perempuan
: Karywan Swasta
: Kawin
: Pepe RT 02 RW 09
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
: KTP no: 331312 KK no: 331312…
: Pengajuan kredit ke Bank .
: 07 – 11- 2017 s/d 07 – 02 – 2018
: Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.
Dan mempunyai usaha Rumah makan padang.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 07-11-2017

An Kepala Desa Gedongan
Sekreatis Desa

SITI SUSILOWATI ……..………….. MUHAMMAD SAIFUL,SE

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
 Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GAN YAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 1102 / XI / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama
2. Tempat & Tgl lahir
3. Kewarganegaraan /Agama
4. Jenis Kelamin
5. Pekerjaan
6. Status
7. Tempat Tinggal
8. Surat bukti diri
9. Keperluan
10. Berlaku
11. Keterangan lain lain
: ZAHROTUN ABIIR
: Karanganyar, 03-11-2000
: Indonesia / Islam.
: Perempuan
: Pelajar
: Belum Kawin
: Pepe RT 02 RW 10
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
: KTP no: 331312 KK no: 331312…
: Mencari E-KP pemula .
: 01 – 11- 2017 s/d 01 – 02 – 2018
: Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 01-11-2017

Kepala Desa Gedongan

ZAHROTUN ABIIR ……..………….. TRI WIYONO, SH

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GAN YAR Kode pos : 57173
 Nomor kode :331312 008
SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 1100 / XI / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama
2. Tempat & Tgl lahir
3. Kewarganegaraan /Agama
4. Jenis Kelamin
5. Pekerjaan
6. Status
7. Tempat Tinggal
8. Surat bukti diri
9. Keperluan
10. Berlaku
11. Keterangan lain lain
: ERWANTI ANDIYANI
: Karanganyar, 29-06-1993
: Indonesia / Islam.
: Perempuan
: Karyawan Swasta
: Kawin
: Kleben RT 02 RW 08
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
: KTP no: 331312 KK no: 331312…
: Mencari KTP rubah Status dan ganti alamat.
: 01 – 11- 2017 s/d 01 – 02 – 2018
: Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 01-11-2017

Kepala Desa Gedongan

ERWANTI ANDIYANI ……..………….. TRI WIYONO, SH

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GANYAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 1098 / XI / 2017
 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
1. Nama
2. Tempat & Tgl lahir
3. Kewarganegaraan /Agama
4. Jenis Kelamin
5. Pekerjaan
6. Status
7. Tempat Tinggal
8. Surat bukti diri
9. Keperluan
10. Berlaku
11. Keterangan lain lain
: TRI CAHYO SUTRISNO PUTRO
: Purworejo, 07-12-1989
: Indonesia / Islam.
: Laki-laki
: Karyawan Swasta
: Kawin
: Kleben RT 02 RW 08
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
: KTP no: 331312 KK no: 331312…
: Mencari SKCK ke Polsek Colomadu
: 01 – 11- 2017 s/d 01 – 02 – 2018
: Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 01-11-2017

Kepala Desa Gedongan

TRI CAHYO SUTRISNO PUTRO ……..………….. TRI WIYONO, SH

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GAN YAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 1098 / XI / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : YUNIARTI
2. Tempat & Tgl lahir : Surakarta, 10-03-1978
 3. Kewarganegaraan /Agama : Indonesia / Islam.
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Status : Cerai Hidup
7. Tempat Tinggal : Perum Gedongan III RT 04 RW 09
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
8. Surat bukti diri : KTP no: 331312 KK no: 331312…
9. Keperluan : Mencari KK Pembaharuan.
10. Berlaku : 01 – 11- 2017 s/d 01 – 02 – 2018
11. Keterangan lain lain : Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 01-11-2017

Kepala Desa Gedongan

YUNIARTI ……..………….. TRI WIYONO, SH

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GANYAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 1098 / XI / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : YUNIARTI
2. Tempat & Tgl lahir : Surakarta, 10-03-1978
3. Kewarganegaraan /Agama : Indonesia / Islam.
4. Jenis Kelamin : Perempuan
 5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Status : Cerai Hidup
7. Tempat Tinggal : Perum Gedongan III RT 04 RW 09
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
8. Surat bukti diri : KTP no: 331312 KK no: 331312…
9. Keperluan : Mencari KK Pembaharuan.
10. Berlaku : 01 – 11- 2017 s/d 01 – 02 – 2018
11. Keterangan lain lain : Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 01-11-2017

Kepala Desa Gedongan

YUNIARTI ……..………….. TRI WIYONO, SH

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GAN YAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 1091 / X / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : EDO GALIH NUR PRATAMA
2. Tempat & Tgl lahir : Karanganyar, 14 – 06 - 1996.
3. Kewarganegaraan /Agama : Indonesia / Islam.
4. Jenis Kelamin : Laki - laki .
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Status : Kawin
 7. Tempat Tinggal
8. Surat bukti diri
9. Keperluan
10. Berlaku
11. Keterangan lain lain
: Gedongan RT 02 RW 06
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
: KTP no: 331312 KK no: 331312…
: Mencari KK baru Pemecahan.
: 31 - 10 - 2017 s/d 29 – 01 – 2018
: Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 31 - 10 - 2017

Kepala Desa Gedongan

EDO GALIH NUR PRATAMA ……..………….. TRI WIYONO, SH

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GANYAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 1090 / X / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : SLAMET WIYADI
2. Tempat & Tgl lahir : Karanganyar, 11 – 08 - 1974 .
3. Kewarganegaraan /Agama : Indonesia / Islam.
4. Jenis Kelamin : Laki - laki .
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Status : Kawin
 7. Tempat Tinggal
8. Surat bukti diri
9. Keperluan
10. Berlaku
11. Keterangan lain lain
: Gedongan RT 02 RW 06
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
: KTP no: 331312 KK no: 331312…
: Mencari KK baru Pemecahan.
: 31 - 10 - 2017 s/d 29 – 01 – 2018
: Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 31 - 10 - 2017

Kepala Desa Gedongan

SLAMET WIYADI ……..………….. TRI WIYONO, SH

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GAN YAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 1087 / X / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : SURYADI
2. Tempat & Tgl lahir : Karanganyar, 25 -12 -1979.
3. Kewarganegaraan /Agama : Indonesia / Islam.
4. Jenis Kelamin : Laki - laki .
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Status : Kawin
7. Tempat Tinggal : Gedongan RT 01 RW 06
 Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
8. Surat bukti diri : KTP no: 331312 KK no: 331312…
9. Keperluan : Mencari KK baru tambah jiwa.
10. Berlaku : 30 - 10 - 2017 s/d 29 – 01 – 2018
11. Keterangan lain lain : Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 30 - 10 - 2017

Kepala Desa Gedongan

SURYADI ……..………….. TRI WIYONO, SH

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GANYAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 1087 / X / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : PARGIYATNO.
2. Tempat & Tgl lahir : Karanganyar, 21 – 09 - 1983
3. Kewarganegaraan /Agama : Indonesia / Islam.
4. Jenis Kelamin : Laki - Laki .
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Status : Kawin
 7. Tempat Tinggal
8. Surat bukti diri
9. Keperluan
10. Berlaku
11. Keterangan lain lain
: Gedongan RT 03 RW 05
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
: KTP no: 331312 KK no: 331312…
: Mencari KK baru tambah jiwa
: 30 - 10 - 2017 s/d 29 – 01 – 2018
: Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 30 - 10 - 2017

Kepala Desa Gedongan

PARGIYATNO ……..………….. TRI WIYONO, SH

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GAN YAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 1082 / X / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : DWI PARWITRI
2. Tempat & Tgl lahir : Karanganyar, 04-10-1974
3. Kewarganegaraan /Agama : Indonesia / Islam.
4. Jenis Kelamin : Perempuan .
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Status : Kawin
 7. Tempat Tinggal
8. Surat bukti diri
9. Keperluan
10. Berlaku
11. Keterangan lain lain
: Tanon Kidul RT 02 RW 03
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
: KTP no: 331312 KK no: 331312…
: Mencari KTP karna hilang.
: 30 - 10 - 2017 s/d 29 – 01 – 2018
: Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 30 - 10 - 2017

Kepala Desa Gedongan

DWI PARWITRI ……..………….. TRI WIYONO, SH

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GANYAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 1082 / X / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : DWI PARWITRI
2. Tempat & Tgl lahir : Karanganyar, 04-10-1974
3. Kewarganegaraan /Agama : Indonesia / Islam.
4. Jenis Kelamin : Perempuan .
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Status : Kawin
7. Tempat Tinggal : Tanon Kidul RT 02 RW 03
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
 8. Surat bukti diri : KTP no: 331312 KK no: 331312…
9. Keperluan : Mencari surat kehilangan KTP dan Surat Nikah ke Polsek Colomadu.
10. Berlaku : 30 - 10 - 2017 s/d 29 – 01 – 2018
11. Keterangan lain lain : Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 30 - 10 - 2017

Kepala Desa Gedongan

DWI PARWITRI ……..………….. TRI WIYONO, SH

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GAN YAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 1180 / X / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : FITRI MAHAYU WATI
2. Tempat & Tgl lahir : Karanganyar, 28-04-2002
3. Kewarganegaraan /Agama : Indonesia / Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Pekerjaan : Pelajar
6. Status : Belum Kawin
7. Tempat Tinggal : Gedongan RT. 02 RW 05
 Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
8. Surat bukti diri : KTP no: 331312 KK no: 331312…
9. Keperluan :Mencari SKCK ke POLRES Kab. Karanganyar.
10. Berlaku :25 - 10 - 2017 s/d 24 – 0 1 – 2018
11. Keterangan lain lain :Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.
Untuk persyaratan pernikahan kesatuan.
Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan
Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 25-10 - 2018

Kepala Desa Gedongan

FITRI MAHAYU WATI ……..………….. TRI WIYONO, SH

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GANYAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 1180 / X / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : FITRI MAHAYU WATI
2. Tempat & Tgl lahir : Karanganyar, 28-04-2002
3. Kewarganegaraan /Agama : Indonesia / Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Pekerjaan : Pelajar
6. Status : Belum Kawin
7. Tempat Tinggal : Gedongan RT. 02 RW 05
 Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
8. Surat bukti diri : KTP no: 331312 KK no: 331312…
9. Keperluan : Mencari SKCK ke POLRES Kab. Karanganyar.
10. Berlaku : 25 - 10 - 2017 s/d 24 – 0 1 – 2018
11. Keterangan lain lain : Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.
Untuk persyaratan pernikahan kesatuan.
Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan
Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 25-10 - 2018

Kepala Desa Gedongan

FITRI MAHAYU WATI ……..………….. TRI WIYONO, SH

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GAN YAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 1169 / X / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : MARJANTO
2. Tempat & Tgl lahir : Surakarta, 26-05-1957
3. Kewarganegaraan /Agama : Indonesia / Islam.
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Pekerjaan : Pensiunan
6. Status : Kawin
7. Tempat Tinggal : Gedongan Indah 4 Blok D.10 RT 06 RW 09
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
8. Surat bukti diri : KTP no: 331312 KK no: 331312…
9. Keperluan : Orang tersebut berdomisili di Gedongan Indah 4
Blok D.10 RT 06 RW 09 Desa Gedongan, Kec.Colomadu,
Kab. Karanganyar.
10. Berlaku : 23 - 10 - 2017 s/d 23– 0 1 – 2018
11. Keterangan lain lain : Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.
 Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan
Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan,23 - 10 - 2017

An Kepala Desa Gedongan
Sekretaris Desa

MARJANTO ……..………….. MUHAMMAD SAIFUL,SE

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GANYAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 1168 / X / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : LISTIYONINGSIH
2. Tempat & Tgl lahir : Karanganyar, 03-10-1983
3. Kewarganegaraan /Agama : Indonesia / Islam.
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Status : Kawin
7. Tempat Tinggal : Kleben RT 02 RW 07
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
8. Surat bukti diri : KTP no: 331312 KK no: 331312…
9. Keperluan : Mencari SKCK ke Polsek Colomadu.
10. Berlaku : 23 - 10 - 2017 s/d 23– 0 1 – 2018
11. Keterangan lain lain : Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan,23 - 10 - 2017

An Kepala Desa Gedongan
Sekretaris Desa

LISTIYONINGSIH ……..………….. MUHAMMAD SAIFUL,SE

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GAN YAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 1167 / X / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : RUSMINI
2. Tempat & Tgl lahir : Surakarta, 17-11-1963
3. Kewarganegaraan /Agama : Indonesia / Islam.
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Status : Kawin
7. Tempat Tinggal : Gedongan RT 03 RW 06
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
8. Surat bukti diri : KTP no: 331312 KK no: 331312…
9. Keperluan : Mencari KK karna hilang
10. Berlaku : 23 - 10 - 2017 s/d 23– 0 1 – 2018
11. Keterangan lain lain : Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.
 Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan
Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan,23 - 10 - 2017

An Kepala Desa Gedongan
Sekretaris Desa

RUSMINI ……..………….. MUHAMMAD SAIFUL,SE

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GANYAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 1166 / X / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : ADITYA DIMAS PRADANA,SH
2. Tempat & Tgl lahir : OKI ,04-12-1990
3. Kewarganegaraan /Agama : Indonesia / Islam.
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Pekerjaan : -
6. Status : Belum Kawin
7. Tempat Tinggal : Tanon Kidul RT 02 Rw 04
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
8. Surat bukti diri : KTP no: 331312 KK no: 331312…
9. Keperluan : Mencari SKCK ke Polres Karanganyar
10. Berlaku : 23 - 10 - 2017 s/d 23– 0 1 – 2018
11. Keterangan lain lain : Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.
 Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan
Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 20 - 10 - 2017

An Kepala Desa Gedongan
Kasi Peman

ADITYA DIMAS PRADANA,SH ……..………….. SRI SUDASI

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GAN YAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 1167 / X / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama
2. Tempat & Tgl lahir
3. Kewarganegaraan /Agama
4. Jenis Kelamin
5. Pekerjaan
6. Status
7. Tempat Tinggal
8. Surat bukti diri
9. Keperluan
10. Berlaku
11. Keterangan lain lain
: SUPARNO
: Karanganyar, 10 – 04 -1966
: Indonesia / Islam.
: Laki-laki
: Karyawan Swasta
: Kawin
: Gedongan RT 01 RW 05
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
: KTP no: 331312 KK no: 331312…
: Mencari KTP Elektrik.
: 20 - 10 - 2017 s/d 20– 0 1 – 2018
: Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
 Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 20 - 10 - 2017

An Kepala Desa Gedongan
Sekretaris Desa

SUPARNO ……..………….. MUHAMMAD SAIFUL,SE

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GANYAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 1166 / X / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama
2. Tempat & Tgl lahir
3. Kewarganegaraan /Agama
4. Jenis Kelamin
5. Pekerjaan
6. Status
7. Tempat Tinggal
8. Surat bukti diri
9. Keperluan
10. Berlaku
11. Keterangan lain lain
: WIDODO
: Karanganyar, 17-10-1961
: Indonesia / Islam.
: Laki-laki
: Karyawan Swasta
: Kawin
: Kleben RT 01 RW 08
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
: KTP no: 331312 KK no: 331312…
: Menerangkan Foto di KTP tidak kelihatan atau rusak.
: 20 - 10 - 2017 s/d 20– 0 1 – 2018
: Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 20 - 10 - 2017

An Kepala Desa Gedongan
 Sekretaris Desa

WIDODO ……..………….. MUHAMMAD SAIFUL,SE

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GAN YAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 1165 / X / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama
2. Tempat & Tgl lahir
3. Kewarganegaraan /Agama
4. Jenis Kelamin
5. Pekerjaan
6. Status
7. Tempat Tinggal
8. Surat bukti diri
9. Keperluan
10. Berlaku
11. Keterangan lain lain
: VINA OCTAVIANI
: Karanganyar, 17-10-1996
: Indonesia / Islam.
: Perempuan
: -
: Belum Kawin
: Jurangrejo RT 02 RW 10
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
: KTP no: 331312 KK no: 331312…
: Mencari SKCK ke Polsek Colomadu.
: 20 - 10 - 2017 s/d 20– 0 1 – 2018
: Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 20 - 10 - 2017

An Kepala Desa Gedongan
Kasi Peman
 VINA OCTAVIANI ……..………….. SRI SUDASI

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GANYAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 1163 / X / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama
2. Tempat & Tgl lahir
3. Kewarganegaraan /Agama
4. Jenis Kelamin
5. Pekerjaan
6. Status
7. Tempat Tinggal
8. Surat bukti diri
9. Keperluan
10. Berlaku
11. Keterangan lain lain
: WIJI WAHONO
: Karanganyar, 09 – 03 – 1989.
: Indonesia / Islam.
: laki - laki .
: Karyawan Swasta
: Kawin
: Gedongan RT. 004 RW 006
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
: KTP no: 331312 KK no: 331312…
: Untuk mencari KK tambah jiwa ke DISDUKCAPIL Kab Karanganyar.
: 20 - 10 - 2017 s/d 19 – 0 1 – 2018
: Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 20 - 10 - 2017

Kepala Desa Gedongan

WIJI WAHONO ……..………….. TRI WIYONO, SH

 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GAN YAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 1180 / X / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama
2. Tempat & Tgl lahir
3. Kewarganegaraan /Agama
4. Jenis Kelamin
5. Pekerjaan
6. Status
7. Tempat Tinggal
8. Surat bukti diri
9. Keperluan
10. Berlaku
11. Keterangan lain lain
Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan
: MURTINI
: Karanganyar, 10-10-1971
: Indonesia / Islam
: Perempuan
: karyawan Swasta
: Kawin
: Gedongan RT. 02 RW 05
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
: KTP no: 331312 KK no: 331312…
: Mencari SKCK ke POLRES Kab. Karanganyar.
: 25 - 10 - 2017 s/d 24 – 0 1 – 2018
: Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.
Untuk persyaratan pernikahan kesatuan.
Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..
 Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 25-10 - 2018
Kepala Desa Gedongan

MURTINI ……..………….. TRI WIYONO, SH

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GANYAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 1189 /X / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : Vera widiyaningsih
2. Tempat & Tgl lahir : Surakarta 07-09-1993
3. Kewarganegaraan /Agama : Indonesia / Islam
4. Jenis Kelamin : perempuan
5. Pekerjaan : Swasta
6. Status : belum Kawin
7. Tempat Tinggal : Kleben RT. 002 RW 008
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
8. Surat bukti diri : KTP no: 331312 KK no: 331312…
9. Keperluan : laporan kehilangan KTP An Vera widyowati ningsih
Da, Virda rahmawati
10. Berlaku : 24 - 10 - 2016 s/d 24 – 0 1 – 2017
11. Keterangan lain lain : Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..
 Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 24-10 - 2016
An Kepala Desa Gedongan
Kasi pemerintahan

VERA WIDOWATI ……..………….. SRI SUDASI

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GAN YAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 1189 /X I/ 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama
2. Tempat & Tgl lahir
3. Kewarganegaraan /Agama
4. Jenis Kelamin
5. Pekerjaan
6. Status
7. Tempat Tinggal
8. Surat bukti diri
9. Keperluan
10. Berlaku
11. Keterangan lain lain
: SUNIAH
: Kediri 31-12-1950
: Indonesia / Kristen
: Perempuan
: Swasta
: Kawin
: Kleben RT. 002 RW 008
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
: KTP no: 331312 KK no: 331312…
: Untuk bepergian ke Jakarta barat ,kali deres
menenggok Cucunya
: 24 - 10 - 2016 s/d 24 – 0 1 – 2017
: Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..
 Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 24-10 - 2016
An Kepala Desa Gedongan
Kasi pemerintahan

SUNIAH ……..………….. SRI SUDASI

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GANYAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 1188 /X / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : ELISA PAIJO HARJO S
2. Tempat & Tgl lahir : Surakarta 21-01-1948
3. Kewarganegaraan /Agama : Indonesia / Kristen
4. Jenis Kelamin : laki laki
5. Pekerjaan : Swasta
6. Status : Kawin
7. Tempat Tinggal : Kleben RT. 002 RW 008
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
8. Surat bukti diri : KTP no: 331312 KK no: 331312…
9. Keperluan : Untuk bepergian ke Jakarta barat ,kali deres
menenggok Cucunya
10. Berlaku : 24 - 10 - 2016 s/d 24 – 0 1 – 2017
11. Keterangan lain lain : Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

 Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 24-10 - 2016

An Kepala Desa Gedongan
Kasi pemerintahan

ELISA PAIJO HARJO S ……..………….. SRI SUDASI

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GAN YAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 /1160 / XI / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : ENDANG SULASTRI
2. Tempat & Tgl lahir : Boyolali, 29 – 09 – 1990
3. Kewarganegaraan /Agama : Indonesia / Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Pekerjaan : Swasta
6. Status : Kawin
7. Tempat Tinggal : Kleben RT 002 RW 008
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
8. Surat bukti diri : KTP no: 331312 KK no: 331312…
9. Keperluan : Bahwa orang tersebut mempunyai usaha dagang tahu
Di Dusun Kleben RT 02 RW 08 Desa Gedongan
10. Berlaku : 11 - 11 - 2016 s/d 10 – 01 – 2017
11. Keterangan lain lain : Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 11 – 10 - 2016

An. Kepala Desa Gedongan
Kaur Keuangan

ENDANG SULASTRI ……..………….. DARYANTO, SH

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GANYAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 975 / IX / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama
2. Tempat & Tgl lahir
3. Kewarganegaraan /Agama
4. Jenis Kelamin
5. Pekerjaan
6. Status
7. Tempat Tinggal
8. Surat bukti diri
9. Keperluan
10. Berlaku
11. Keterangan lain lain
: SURYANTO
: Surakarta, 10 – 03 – 1979
: Indonesia / Islam
: Laki - Laki
: Karyawan swasta
: Kawin
: Tanon Lor RT 002 RW 001
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
: KTP no: 331312 KK no: 331312…
: Mencari E-KTP perubahan alamat
: 23 - 09 - 2016 s/d 22 – 12 – 2016
: Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.
 Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan
Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 23 – 09 - 2016

An. Kepala Desa Gedongan
Sekretaris Desa

SURYANTO ……..………….. DARYANTO, SH

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GAN YAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 814 / VIII / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama
2. Tempat & Tgl lahir
3. Kewarganegaraan /Agama
4. Jenis Kelamin
5. Pekerjaan
6. Status
7. Tempat Tinggal
8. Surat bukti diri
9. Keperluan
10. Berlaku
11. Keterangan lain lain
: ULI ANDRIYANI
: Lampakha, 22 – 08 - 1989
: Indonesia / Islam
: Perempuan
: Ibu Rumah Tangga
: Kawin
: Pepe RT 001 RW 09
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
: KTP no: 331312 KK no: 331312…
: Mencari E-KTP karena hilang
: 31 – 08 - 2016 s/d 31 – 11 – 2016
: Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.
 Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan
Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 31 – 08 - 2016

AN. Kepala Desa Gedongan
Sekretaris Desa

ULI ANDRIYANI ……..………….. DARYANTO, SH

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GANYAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 235 / III / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama
2. Tempat & Tgl lahir
3. Kewarganegaraan /Agama
4. Jenis Kelamin
5. Pekerjaan
6. Status
7. Tempat Tinggal
8. Surat bukti diri
9. Keperluan
10. Berlaku
11. Keterangan lain lain
: SRI PARENG
: Karanganyar , 01-08-1962
: Indonesia / Islam
: Perempuan
: Swasta
: Kawin
: Tanon Lor RT 002 RW
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
: KTP no: 331312 KK no: 331312…
: Mencari KTP karena aslinya hilang
: 23- 03 - 2016 s/d 25 – 06 – 2016
: Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
 Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 25 -03- 2016

AN. Kepala Desa Gedongan
Sekretaris Desa

SRI PARENG ……..………….. DARYANTO, SH

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GAN YAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 1012 / X / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : RISKI SAMSUDIN
2. Tempat & Tgl lahir : Karanganyar 15- 11- 1997
3. Kewarganegaraan /Agama : Indonesia / Islam
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Pekerjaan : Pelajar
6. Status : Belum Kawin
7. Tempat Tinggal : Kleben rt 02/ 08
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
8. Surat bukti diri : KTP no: 331312 KK no: 331312…
 9. Keperluan : Keterangan miskin ke SMK Widya Taruna Jurusan TKR
Anak tersebut dari keluarga miskin
10. Berlaku : 12- 10 - 2015 s/d 12 – 10 – 2015
11. Keterangan lain lain : Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 12 -10- 2015

AN. Kepala Desa Gedongan
Sekretaris Desa

RISKI SAMSUDIN ……..………….. DARYANTO, SH

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GANYAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 226 / III / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama
2. Tempat & Tgl lahir
3. Kewarganegaraan /Agama
4. Jenis Kelamin
5. Pekerjaan
6. Status
7. Tempat Tinggal
8. Surat bukti diri
9. Keperluan
10. Berlaku
11. Keterangan lain lain
: DARSO UTOMO
: Karanganyar , 04 – 09 – 1944.
: Indonesia / Islam
: Laki-laki
: Burah
: Kawin
: Jurangrejo RT 002 RW 010
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
: KTP no: 331312 KK no: 331312…
: Mencari pembaharuan KK
: 22- 03 - 2016 s/d 22 – 06 – 2016
: Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 22 -03- 2016

AN. Kepala Desa Gedongan
Sekretaris Desa
DARSO UTOMO ……..………….. DARYANTO, SH

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GAN YAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 1012 / X / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama
2. Tempat & Tgl lahir
3. Kewarganegaraan /Agama
4. Jenis Kelamin
5. Pekerjaan
6. Status
7. Tempat Tinggal
8. Surat bukti diri
9. Keperluan
10. Berlaku
11. Keterangan lain lain
: RISKI SAMSUDIN
: Karanganyar 15- 11- 1997
: Indonesia / Islam
: Laki-laki
: Pelajar
: Belum Kawin
: Kleben rt 02/ 08
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
: KTP no: 331312 KK no: 331312…
: Keterangan miskin ke SMK Widya Taruna Jurusan TKR
Anak tersebut dari keluarga miskin
: 12- 10 - 2015 s/d 12 – 10 – 2015
: Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 12 -10- 2015

AN. Kepala Desa Gedongan
Sekretaris Desa
RISKI SAMSUDIN ……..………….. DARYANTO, SH

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GANYAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 1011 / X / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : RIANTO WONO SANTOSO
2. Tempat & Tgl lahir : Solo 15- Okto 1969
3. Kewarganegaraan /Agama : Indonesia / Kristen
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Pekerjaan : Swasta
6. Status : Cerai Hidup
7. Tempat Tinggal : Mutiara indah Rt 02/ 07 Kudu , Baki ,Sukoharjo
8. Surat bukti diri : KTP no: 331312 KK no: 331312…
9. Keperluan : Menerangkan bahwa orang tersebut berdomisili di
perum gedongan Baru Rt 03/ 10 gedongan Colomadu ,
Kab Karanganyar
10. Berlaku : 12- 10 - 2015 s/d 12 – 10 – 2015
11. Keterangan lain lain : Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 12 -10- 2015

AN. Kepala Desa Gedongan
Sekretaris Desa
RIANTO WONOSANTOSO ……..………….. DARYANTO, SH

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GAN YAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 1099 / X / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama
2. Tempat & Tgl lahir
3. Kewarganegaraan /Agama
4. Jenis Kelamin
5. Pekerjaan
6. Status
7. Tempat Tinggal
8. Surat bukti diri
9. Keperluan
10. Berlaku
11. Keterangan lain lain
: SIWA BALA
: Medan 04- 03- 1976
: Indonesia / Hindu
: Laki-laki
: Swasta
: Duda
: Perum Bintang Indah No 37 RT 01 RW 06
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
: KTP no: 331312 KK no: 331312…
: mencari KK pembetulan
: 12- 10 - 2015 s/d 12 – 10 – 2015
: Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 12 -10- 2015

AN. Kepala Desa Gedongan
Sekretaris Desa

SIWA BALA ……..………….. DARYANTO, SH

 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GANYAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 1098 / X / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama
2. Tempat & Tgl lahir
3. Kewarganegaraan /Agama
4. Jenis Kelamin
5. Pekerjaan
6. Status
7. Tempat Tinggal
8. Surat bukti diri
9. Keperluan
10. Berlaku
11. Keterangan lain lain
: SARWINI
: Karanganyar 16- 03- 1992
: Indonesia / Islam
: Perempuan
: Swasta
: Kawin
: Gedongan RT 05/ 06
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
: KTP no: 331312 KK no: 331312…
: Laporan kehilangan KTP ke Polsek Colomadu
: 12- 10 - 2015 s/d 12 – 10 – 2015
: Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 12 -10- 2015

AN. Kepala Desa Gedongan
Sekretaris Desa

SARWINI ……..………….. DARYANTO, SH

 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GAN YAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 1096 / X / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama
2. Tempat & Tgl lahir
3. Kewarganegaraan /Agama
4. Jenis Kelamin
5. Pekerjaan
6. Status
7. Tempat Tinggal
8. Surat bukti diri
9. Keperluan
10. Berlaku
11. Keterangan lain lain
: AHMATD SOLICHIN
: Grobokan 05- 02- 1963
: Indonesia / Islam
: Laki-laki
: Swasta
: Kawin
: perum Gedongan Indah II RT 02/ 08
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
: KTP no: 331312 KK no: 331312…
: Mencari KK perubahan
: 12- 10 - 2015 s/d 12 – 10 – 2015
: Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 12 -10- 2015

AN. Kepala Desa Gedongan
Sekretaris Desa

AHMAD SOLICHIN ……..………….. DARYANTO, SH

 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GANYAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 1097 / X / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama
2. Tempat & Tgl lahir
3. Kewarganegaraan /Agama
4. Jenis Kelamin
5. Pekerjaan
6. Status
7. Tempat Tinggal
8. Surat bukti diri
9. Keperluan
10. Berlaku
11. Keterangan lain lain
: SUGIMAN
: Karanganyar 10- 04- 1977
: Indonesia / Islam
: Laki-laki
: Swasta
: Kawin
: Kleben RT 02/08
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
: KTP no: 331312 KK no: 331312…
: Mencari KK pembetulan
: 12- 10 - 2015 s/d 12 – 10 – 2015
: Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 12 -10- 2015

AN. Kepala Desa Gedongan
Sekretaris Desa

SUGIMAN ……..………….. DARYANTO, SH

 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GAN YAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 1095 / X / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : IR SYAMSUL BAHRI RAWI
2. Tempat & Tgl lahir : Karanganyar 30- 09- 1965
3. Kewarganegaraan /Agama : Indonesia / Islam
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Pekerjaan : Swasta
6. Status : Kawin
7. Tempat Tinggal : Kleben RT 02 RW 08
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
8. Surat bukti diri : KTP no: 331312 KK no: 331312…
9. Keperluan : Menjadi Usaha jualan el- piji
10. Berlaku : 12- 10 - 2015 s/d 12 – 10 – 2015
11. Keterangan lain lain : Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 12 -10- 2015

AN. Kepala Desa Gedongan
Sekretaris Desa

IR SYAMSUL BAHRI RAWI ……..………….. DARYANTO, SH

 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GANYAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 1094 / X / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama
2. Tempat & Tgl lahir
3. Kewarganegaraan /Agama
4. Jenis Kelamin
5. Pekerjaan
6. Status
7. Tempat Tinggal
8. Surat bukti diri
9. Keperluan
10. Berlaku
11. Keterangan lain lain
: SARJIYANTO
: Karanganyar 23- 06- 1983
: Indonesia / Islam
: Laki-laki
: Swasta
: Kawin
: Tanon Kidul Rt 01/ 04
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
: KTP no: 331312 KK no: 331312…
: Menjadi usaha jualan El- Piji
: 12- 10 - 2015 s/d selesai
: Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 12 -10- 2015

AN. Kepala Desa Gedongan
Sekretaris Desa

SARJIYANTO ……..………….. DARYANTO, SH

 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GAN YAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 1093 / X / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama
2. Tempat & Tgl lahir
3. Kewarganegaraan /Agama
4. Jenis Kelamin
5. Pekerjaan
6. Status
7. Tempat Tinggal
8. Surat bukti diri
9. Keperluan
10. Berlaku
11. Keterangan lain lain
: SARWIDIANTO
: Karanganyar 10- 04- 1970
: Indonesia / Islam
: Laki-laki
: Swasta
: Kawin
: pepe RT 01 RW 09
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
: KTP no: 331312 KK no: 331312…
: Mohon pemasangan listrik 900 Watt
Keluarga tersebut miskin
: 12- 10 - 2015 s/d 12 – 10 – 2015
: Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 12 -10- 2015

AN. Kepala Desa Gedongan
Sekretaris Desa

SARWIDIANTO ……..………….. DARYANTO, SH

 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KARAN GANYAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 477 / VI / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama
2. Tempat & Tgl lahir
3. Kewarganegaraan /Agama
4. Jenis Kelamin
5. Pekerjaan
6. Status
7. Tempat Tinggal
8. Surat bukti diri
9. Keperluan
10. Berlaku
11. Keterangan lain lain
: SUGIYARTO
: Karanganyar & 18 – 06 – 1963
: Indonesia / Islam
: Laki-laki
: Swasta
: Kawin
: Gedongan RT 02 RW 05
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
: KTP no: 331312 KK no: 331312…
: Mencari kehilangan STNK ke Polsek Colomadu
: 09- 06 - 2015 s/d 08 – 09 – 2015
: Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 09 -06- 2015

AN. Kepala Desa Gedongan
Sekretaris Desa

SUGIYARTO ……..………….. DARYANTO, SH

 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KAR AN GAN YAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 /07/ VI / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama
2. Tempat & Tgl lahir
3. Kewarganegaraan /Agama
4. Jenis Kelamin
5. Pekerjaan
6. Status
7. Tempat Tinggal
8. Surat bukti diri
9. Keperluan
10. Berlaku
11. Keterangan lain lain
: IIS SUSILOWATI
: Karanganyar 07- 09- 1980
: Indonesia / Islam
: perempuan
: Swasta
: Kawin
: Kleben Rt 02 /08
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
: KTP no: 331312 KK no: 331312…
: Mengajukan cerai kepengadilan agama Karanganyar
: 08- 06 - 2015 s/d 08 – 09 – 2015
: Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 08-06 2015

. Kepala Desa Gedongan

IIS SUSILOWATI ……..………….. TRI WIYONO ,SH

 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KAR AN GANYAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 /471/ VI / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : ENDANG SETYORINI
2. Tempat & Tgl lahir : Ponorogo 30- 10 - 1973
3. Kewarganegaraan /Agama : Indonesia / Islam
4. Jenis Kelamin : perempuan
5. Pekerjaan : Swasta
6. Status : Kawin
7. Tempat Tinggal : perum gedongan baru blok K 1 12A Rt 05/ 10
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
8. Surat bukti diri : KTP no: 331312 KK no: 331312…
9. Keperluan : Sudah rekam E-KTP tapi belum jadi .
10 Berlaku : 08- 06 - 2015 s/d 08 – 09 – 2015
11. Keterangan lain lain : Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 08-06 2015

AN. Kepala Desa Gedongan
Sekretaris Desa

ENDANG SETYORINI ……..………….. DARYANTO, SH

 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KAR AN GAN YAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 /469 / VI / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama
2. Tempat & Tgl lahir
3. Kewarganegaraan /Agama
4. Jenis Kelamin
5. Pekerjaan
6. Status
7. Tempat Tinggal
8. Surat bukti diri
9. Keperluan
10. Berlaku
11. Keterangan lain lain
: KARIS INDRIATI
: Karanganyar 01- 10- 1997
: Indonesia / Islam
: perempuan
: Pelajar
: Belum Kawin
: Tanon Lor Rt 03/01
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
: KTP no: 331312 KK no: 331312…
: Mencari KTP Pemula
: 08- 06 - 2015 s/d 08 – 09 – 2015
: Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 08-06 2015

AN. Kepala Desa Gedongan
Sekretaris Desa

KARISA INDRIATI ……..………….. DARYANTO, SH

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
 Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KAR AN GANYAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 /470 / VI / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : BALIYEM
2. Tempat & Tgl lahir : Karanganyar 31-12-1959
3. Kewarganegaraan /Agama : Indonesia / Kristen
4. Jenis Kelamin : perempuan
5. Pekerjaan : Swasta
6. Status : Cerai mati
7. Tempat Tinggal : TanonKidul Rt 03/04
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
8. Surat bukti diri : KTP no: 331312 KK no: 331312…
9. Keperluan : Mencari KK pembaharuan
10. Berlaku : 08- 06 - 2015 s/d 08 – 09 – 2015
11. Keterangan lain lain : Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 08-06 2015

AN. Kepala Desa Gedongan
Sekretaris Desa

BALIYEM ……..………….. DARYANTO, SH

 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KAR AN GAN YAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 /469 / VI / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama
2. Tempat & Tgl lahir
3. Kewarganegaraan /Agama
4. Jenis Kelamin
5. Pekerjaan
6. Status
7. Tempat Tinggal
8. Surat bukti diri
9. Keperluan
10. Berlaku
11. Keterangan lain lain
: KARIS INDRIATI
: Karanganyar 01- 10- 1997
: Indonesia / Islam
: perempuan
: Pelajar
: Belum Kawin
: Tanon Lor Rt 03/01
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
: KTP no: 331312 KK no: 331312…
: Mencari KTP Pemula
: 08- 06 - 2015 s/d 08 – 09 – 2015
: Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 08-06 2015

AN. Kepala Desa Gedongan
Sekretaris Desa

KARISA INDRIATI ……..………….. DARYANTO, SH

 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KAR AN GANYAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 /05 / V / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama
2. Tempat & Tgl lahir
3. Kewarganegaraan /Agama
4. Jenis Kelamin
5. Pekerjaan
6. Status
7. Tempat Tinggal
8. Surat bukti diri
9. Keperluan
10. Berlaku
11. Keterangan lain lain
: NURJANTI
: Karanganyar, 07 – 06 – 1974
: Indonesia / Islam
: Perempuan
: Wiraswasta
: Kawin
: Pepe RT 01 RW 010
Desa Gedongan, Kec.Colomadu, Kab. Karanganyar.
: KTP no: 331312489460001 KK no: 3313122905050652
: Mengajuan cerai ke Pengadilan Agama Karanganyar
: 11 – 05 - 2015 s/d 10 – 08 – 2015
: Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 15 – 04 – 2015

AN. Kepala Desa Gedongan
Sekretaris Desa

NURJANTI ……..………….. DARYANTO, SH

 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KAR AN GAN YAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 229/ III / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama
2. Tempat & Tgl lahir
3. Kewarganegaraan /Agama
4. Jenis Kelamin
5. Pekerjaan
6. Status
7. Tempat Tinggal
8. Surat bukti diri
9. Keperluan
10. Berlaku
11. Keterangan lain lain
: SUGIYONO
: Karanganyar 19-06-1971
: Indonesia / Islam
: Laki-laki
: Swasta
: Kawin
: gedongan RT 03 RW 05 Desa Gedongan
Kec. Colomadu, Kab.Karanganyar
: KTP no: 331312 . KK no: 331312
: Mohon kredit ke Bank BCA orang tersebut mempunyai
uhasa Rental Mobil
: 30-03- 2015 s/d 30-06- 2015
: Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 30 – 03 – 2015

An Kepala Desa Gedongan
Sekdes

SUGIYONO ……..………….. DARYANTO ,SH

 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KAR AN GANYAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 327 / III / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama
2. Tempat & Tgl lahir
3. Kewarganegaraan /Agama
4. Jenis Kelamin
5. Pekerjaan
6. Status
7. Tempat Tinggal
8. Surat bukti diri
9. Keperluan
10. Berlaku
11. Keterangan lain lain
: WIDJI SUBARKAH
: Manado, 31 – 05 – 1965.
: Indonesia / Islam
: Laki - Laki
: POLRI
: Kawin
: Perum Gedongan Indah IV RT 07 RW 09 Desa Gedongan
Kec. Colomadu, Kab.Karanganyar
: KTP no: 331312 . KK no: 331312
: Untuk pembaharuan KK
: 30 – 03 - 2015 s/d 30 – 06 - 2015
: Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 30 – 03 – 2015

An Kepala Desa Gedongan
Sekdees

WIDJI SUBARKAH ……..………….. DARYANTO ,SH

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
 KAR AN GAN YAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 13 / II / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama
2. Tempat & Tgl lahir
3. Kewarganegaraan /Agama
4. Jenis Kelamin
5. Pekerjaan
6. Status
7. Tempat Tinggal
8. Surat bukti diri
9. Keperluan
10. Berlaku
11. Keterangan lain lain
: SRI WIDADI
: Karanganyar & 24 - 07 – 1985
: Indonesia / Islam
: Laki-laki
: Karyawan Swasta
: Belum Kawin
: Tanon Kidul RT 01 RW 03 Desa Gedongan
Kec. Colomadu, Kab.Karanganyar
: KTP no: 331312 . KK no: 331312
: Mohon ijin numpang nikah di KUA Kec. Kartasura
Kabupaten Sukoharjo
: 11 – 02 - 2015 s/d 11 – 05 – 2015
: Orang tersebut benar - benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 11 – 02 – 2015

Kepala Desa Gedongan

SRI WIDADI ……..………….. TRI WIYONO, SH

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KAR AN GAN YAR Kode pos : 57173
 Nomor kode :331312 008
SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 984 / XII / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama
2. Tempat & Tgl lahir
3. Kewarganegaraan /Agama
4. Jenis Kelamin
5. Pekerjaan
6. Status
7. Tempat Tinggal
8. Surat bukti diri
9. Keperluan
10. Berlaku
11. Keterangan lain lain
: TEGUH RAHARJO
: Karanganyar , 28 – 06 - 1972
: Indonesia / Islam
: Laki - Laki
: Swasta.
: Kawin
: Gedongan RT 03 RW 05 Desa Gedongan
Kec. Colomadu, Kab. Karanganyar
: KTP no: 331312 . KK no: 331312s
: Mencari KTP karena KTP asli hilang
: 14 – 12 - 2014 s/d 13 – 02 - 2015
: Orang tersebut benar – benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 14 – 12 – 2014

Kepala Desa Gedongan

TEGUH RAHARJO ……..………….. TRI WIYONO, SH

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KAR AN GANYAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 986 / XII / 2014
 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
1. Nama
2. Tempat & Tgl lahir
3. Kewarganegaraan /Agama
4. Jenis Kelamin
5. Pekerjaan
6. Status
7. Tempat Tinggal
8. Surat bukti diri
9. Keperluan
10. Berlaku
11. Keterangan lain lain
: TJIONAH.
: Palembang, 01 – 02 - 1955
: Indonesia / Islam
: Perempuan
: Mengurus Rumah Tangga
: Cerai Mati
: Gedongan Indah I RT 07 RW 06 Desa Gedongan
Kec. Colomadu, Kab. Karanganyar
: KTP no: 331312 . KK no: 331312s
: Mencari KK baru karena Perubahan
: 14 – 12 - 2014 s/d 13 – 02 - 2015
: Orang tersebut benar – benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 14 – 12 – 2014

Kepala Desa Gedongan

TJIONAH ……..………….. TRI WIYONO, SH

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KAR AN GAN YAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / 119 / II / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

 1. Nama : BINEM
2. Tempat & Tgl lahir : Karanganyar, 17 – 09 - 1958
3. Kewarganegaraan /Agama : Indonesia / Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Pekerjaan : Swsata
6. Status : Kawin
7. Tempat Tinggal : Pepe RT 02 RW 09 Desa Gedongan
Kec. Colomadu, Kab. Karanganyar
8. Surat bukti diri : KTP no: 331312 . KK no: 331312s
9. Keperluan : Mohon bebas beaya pengobatan dan perawatan
Ke RS Yarsis Surakarta
10. Berlaku : 10 – 02 - 2015 s/d 10 – 05 - 2015
11. Keterangan lain lain : Orang tersebut benar – benar penduduk Desa Gedongan.
Orang tersebut dari keluarga Miskin

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 10 – 02 – 2015

Kepala Desa Gedongan

BINEM ……..………….. TRI WIYONO, SH

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN COLOMADU
PEMERINTAH DESA GEDONGAN
Jln : Adi Sumarmo Gedongan Tlp ....................
KAR AN GANYAR Kode pos : 57173

Nomor kode :331312 008

SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 145 / / II / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : ……………………………
2. Tempat & Tgl lahir : ……………………………
3. Kewarganegaraan /Agama : Indonesia / Islam
4. Jenis Kelamin : ……………………………
5. Pekerjaan : ……………………………
 6. Status : ……………………………
7. Tempat Tinggal : …………………… RT 0… RW 0… Desa Gedongan
Kec. Colomadu, Kab. Karanganyar
8. Surat bukti diri : KTP no: 331312 . KK no: 331312s
9. Keperluan : …………………………………………………
10. Berlaku : 1.. – 12 - 2014 s/d 1.. – 02 - 2015
11. Keterangan lain lain : Orang tersebut benar – benar penduduk Desa Gedongan.

Demikian untuk menjadikan maklum yang berkepentingan

Nomor: ……………………..
Tanggal: …………………..

Tanda Tangan Pemegang Camat Gedongan, 1.. – 12 – 2014

AN. Kepala Desa Gedongan
Sekretaris Desa

SRI ASTUTI ……..………….. DARYANTO, SH

BERITA ACARA PEMUTAKHIRAN DATA

PENERIMA BANTUAN IURAN ( PBI ) TAHUN 2015
------------------------------------------------------------------

Pada hari ini Senin Tanggal Sembilan Bulan Maret Tahun Dua Ribu Lima Belas.
Bertempat di Balai Desa Gedongan Kecamatan Colomadu Kabupaten Karanganyar Provinsi Jawa Tengah, telah
diadakan Musyawarah Desa ( MUSDES ), yang dihadiri oleh : Perangkat Desa, Pengurus Badan / Lembaga Desa dan
Tokoh Masyarakat, dengan agenda “ Verifikasi dan Validasi Data Program Kartu Indonesia Sehat ( KIS ), Kartu
Indonesia Pintar ( KIP ) dan Kartu Keluarga Sejahtera ( KKS ) “ Sebagai Calon Penerima Bantuan Iuran ( PBI ) Tahun
2015.

Adapun hasil Musyawarah Desa ( MUSDES ) dimaksud, adalah sebagai berikut :

1. Data berdasarkan BPS Tahun 2011 sebanyak : 1851( Seribu Delapan Ratus Lima Puluh satu ) Jiwa.
2. Data yang sudah tidak memenuhi kriteria sebanyak : 56 ( Lima Puluh Enam ) Jiwa.
3. Data Tambahan sebanyak : 950 ( Sembilan Ratus Lima Puluh ) Jiwa.

Dengan demikian jumlah data hasil pemutakhiran sebanyak 2745 ( Dua Ribu Tujuh Ratus Empat Puluh Lima ) Jiwa.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani, kepada yang berkepentingan mohon menjadikan periksa dan
guna seperlunya.
 Ditetapkan di : Gedongan
Tanggal : 09 Maret 2015.

Mengetahui :
Ketua BPD Desa Gedongan. Kepala Desa Gedongan.

SOEHARMIN, SPd TRI WIYONO, SH