Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang CIREBON

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 012511040719P000701

012511040719P000701
FKTP : SIDAMULYA(01251104)

Kabupaten / Kota :
KAB. CIREBON(0125)

Kepada Yth. TS Dokter : UROLOGI

Di : RSUD GUNUNG JATI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : USDI Umur : 48 Tahun : 01-Apr-1971

No. Kartu BPJS : 0000450849407 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Hyperplasia of prostate (N40)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 17 July 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 17-Jul-2019

Jadwal Praktek : Rabu : 07:00 - 14:00

dr. ZAENAL ARIFIN
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 14-Oct-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : USDI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)