PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
JalanSapta Marga Gg. Swadaya Rt.13 Kelurahan Guntung Payung Kec. Landasan Ulin
Kota Banjarbaru Kalimantan Selatan Kode Pos 70721

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI DONOR DARAH

Yang betanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Telpon/HP :

Golongan Darah :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi pendonor darah secara sukarela
setelah mengikuti prosedur pemeriksaan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Banjarbaru,
Mengetahui, Yang menyatakan
Kepala RT

........................................... .........................................

Disetujui oleh pihak keluarga

................................................
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
JalanSapta Marga Gg. Swadaya Rt.13 Kelurahan Guntung Payung Kec. Landasan Ulin
Kota Banjarbaru Kalimantan Selatan Kode Pos 70721

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN SARANA TRANSPORTASI

Yang betanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Telpon/HP :

Jenis Kendaraan :

Dengan ini menyatakan bersedia kendaraan saya digunakan untuk mengantar/

merujuk ibu bersalin dan situasi kegawatdaruratan ketempat pelayanan kesehatan.
Demikian pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Banjarbaru,
Mengetahui, Yang menyatakan
Kepala RT

.......................................... .........................................

Disetujui oleh pihak keluarga

................................................
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
JalanSapta Marga Gg. Swadaya Rt.13 Kelurahan Guntung Payung Kec. Landasan Ulin
Kota Banjarbaru Kalimantan Selatan Kode Pos 70721

AMANAT PERSALINAN
PERNYATAAN RENCANA PERSALINAN

Kelurahan/ RT : Tanggal :

Nama penghubung/forum peduli KIA/lain :

Nama Ibu Hamil : Umur :

Golongan Darah : Hamil Ke :

Alamat : Taksiran Persalinan:

Penolong Persalinan : Pendamping :

Nama Suami : Nama Calon Pendonor :

a................................................
b................................................
c................................................
Rencana tempat persalinan - Rumah
- Bidan/klinik
- Puskesmas/RSU
- Dokter spesialis

Ketersediaan Biaya Persalinan : Rp...............................................................................

Alat Transportasi yang akan digunakan dalam keadaan darurat :
a....................................................
b....................................................
c....................................................

Alat kontrasepsi yang direncanakan digunakan pasca melahirkan .................................

Komitmen atau kesediaan untuk menerapkan 3 hal berikut ini :

 Suami merencanakan menemani ibu saat melahirkan
 Inisiasi menyusu dini
 Pelayanan nifas akan dilaksanakan

Penolong Persalinan Suami Ibu Hamil

..................................... ................................ ...........................

 DAFTAR NAMA PENDONOR DARAH

Kecamatan :
Kelurahan :
RT :
Tahun :

No Nama L/P Umur Alamat Telpon/HP Ket

Mengetahui Banjarbaru,
Lurah RT

........................................... .......................................
 DAFTAR NAMA PEMILIK AMBULANCE DESA

Kecamatan :
Kelurahan :
RT :
Tahun :

No Nama L/P Umur Alamat Telpon/HP Jenis Ket

Kendaraan/
No.Pol

Mengetahui Banjarbaru,
Lurah RT

........................................... .......................................