FORM DATA PITC

Tanggal No CM NIK

Nama

Alamat

Propinsi

Nama Ibu Kandung

Tanggal Lahir

Jenis kelamin

Satus Kehamilan TM

Status Perkawinan

Pendidikan terakhir

Jumlah Anak Kandung Umur anak Terakhir

Pekerjaan

Pasangan Pasangan Hamil

Tanggal lahir Pasangan

Status HIV Pasangan Test terakhir Pasangan

Tanggal Pemberian Informasi

Pernah Tes Sebelumnya

Penyakit Terkait Pasien

Kesediaan Untuk Test

Tanggal Test

Tanggal Penyampaian Hasil

Tindak lanjut

Nama petugas Kesehatan