LAPORAN KASUS

“Respiratory Distress Syndrome, Observasi dyspnea, Asma Bronkhial

Persisten sedang dd/ PPOK”

Disusun Oleh:

Annisa Aprianti
Amri Muzzammil
Sendy Widyadiandini
Elsya Melinda
Septi Dian Yustiani
Desty A Putri
Paula Ameta Karina
I Wayan Pande Adhyaksa

Pembimbing:
DR. dr. Dyah Y, Sp.An KNA-KNIC

SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR MINGGU
JAKARTA
2019
 BAB I
Laporan Kasus
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 50 tahun
Alamat : Jakarta Selatan
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Status pernikahan : Menikah
Suku : Jawa

II. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama: Sesak nafas
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus,
semakin meningkat saat pasien beraktivitas dan berkurang saat pasien duduk. Sesak tidak
dipengaruhi oleh cuaca. Pasien mengatakan batuk berdahak terus menerus sejak 2 minggu yang
lalu, dahak berwarna kehijauan dan susah dikeluarkan. Batuk berdarah - , batuk tidak disertai
nyeri dada. Pasien juga mengeluhkan ada demam sejak 1 hari SMRS, demam dirasakan naik
turun, tidak menggigil ataupun berkeringat pada malam hari. Mual muntah - , BAB dan BAK
tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu:

 DM (+)
 Hipertensi disangkal
 Asma dan alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

 Tidak terdapat keluarga yang pernah mengalami keluhan yang sama
 DM (+)

Riwayat Kebiasaan Pribadi:

 Pasien memiliki kebiasaan merokok 2 bungkus/hari
III. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
b. Kesadaran : Compos mentis.
c. Vital sign
1) Tekanan Darah : 130/90 mmHg
2) Nadi : 112 x/menit, isi cukup, reguler
3) RR : 28 x/menit
4) Suhu : 37 oC
5) SpO2 : 98%
d. Status Generalis
1) Kepala
Bentuk : mesochepal, simetris,
Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut,
2) Mata
Palpebra : edema (-/-) ptosis (-/-)
Konjungtiva : anemis (-/-)
Sklera : ikterik (-/-)
Pupil : reflek cahaya (+/+) normal, isokor Ø 3 mm
3) Telinga
Otore (-/-)
Deformitas (-/-)
Nyeri tekan (-/-)
Discharge (-/-)
4) Hidung
Napas cuping hidung (-)
Deformitas (-/-)
Discharge (-/-)
Rinorhea (-/-)
5) Mulut
Bibir sianosis (-)
Bibir kering (-)
 Lidah kotor (-)
Gusi berdarah (-)
6) Leher
Trakhea : deviasi trakhea (-/-)
Kelenjar lymphoid : tidak membesar, nyeri (-)
Kelenjar thyroid : tidak membesar
JVP : JVP 5+2
7) Dada :
a) Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi +/+
Palpasi : vocal fremitus kanan = kiri anterior
vocal fremitus kanan = kiri posterior
Perkusi : Sonor pada lapang paru kiri dan kanan anterior.
Sonor pada lapang paru kiri dan kanan posterior.
Batas paru – hepar di SIC V LMCD
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (+/+), Ronkhi (+/+)
b) Jantung
Inspeksi : ictus cordis nampak pada SIC V 2 jari medial LMCS
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, tidak kuat
angkat
Perkusi : Batas jantung kanan atas :SIC II LPSD
Batas jantung kiri atas :SIC II LPSS
Batas jantung kanan bawah :SIC IV LPSD
Batas jantung kiri bawah :SIC V 2 jari medial LMCS
Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallops (-)
8) Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi :timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), nyeri ketok
costovertebrae (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), undulasi (-)
 Hepar/Lien : tidak teraba perbesaran

9) Ekstremitas
Pemeriksaan Ekstremitas Ekstremitas
Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema - - - -
Sianosis - - - -
Akral dingin - - - -
Reflek + + + +
fisiologis
Reflek patologis - - - -
Clubbing finger - - - -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

RO Thorax AP
- Cor tidak membesar.
- Aorta elongatio.
- Sinuses dan diafragma normal.
- Pulmo: Hili normal.
- Corakan bronkovaskuler prominent.
- Tidak tampak infiltrat/nodul/massa.

Kesan :
- Corakan bronkovaskuler prominent dd/ bronkitis.
- Elongatio aorta.
- Tidak tampak kardiomegali.

Laboratorium (10/02/2019)
Darah Lengkap
Hb : 14.6 gr/dl Normal : 13.2 – 17.3 gr/dl
Hematokrit : 42 % Normal : 40 % - 52 %
Leukosit : 10.4/ul Normal : 3.800 – 10.600/ul
Trombosit : 207.000/ul Normal: 150.000 - 440.000/ul
Eritrosit : 4.74 juta/ul Normal : 4.40 - 5,90 juta/ul
 MCV : 88 fL Normal : 80 - 100 fL
MCH : 31 pg Normal : 26 - 34 pg
MCHC : 35 gr/dl Normal : 32 – 36 gr/dl

Kimia Darah
SGOT : 20 Normal : <50
SGPT : 18 Normal : <50
GDS : 189 Normal : 70 – 180
Kreatinin : 1.28 Normal : 0.70 – 1.30

Elektrolit
Natrium : 136 mEq/L Normal : 135-147 mEq/L
Kalium : 3.80 mEq/L Normal : 3.50-5.00 mEq/L
Chlorida : 95 mEq/L Normal : 95-105 mEq/L

AGD
pH : 7.53 Normal : 7.37 - 7.45
PCO2 : 20.1 mmHg Normal : 33.0 - 44.0
PO2 : 161.5 mmHg Normal : 71.0 - 104.0
HCO3 : 17.0 mmol/L Normal : 22.0 - 29.0
SO2: 99.7% Normal : 94.0 - 100.0
BE (Base Excess) : -2.7mmol/L Normal : -2 - +3
TCO2 17.6mmol/L Normal : 23.0 - 27.0
Suhu 37.0

V. DIAGNOSIS
- Respiratory Distress Syndrome
- Observasi dyspneu
- Asma Bronkhial Persisten sedang dd/ PPOK
VI. PENATALAKSANAAN
 IVFD : NaCl 0,9% 500mL + aminofilin 360mg/12jam
 Inhalasi Combivent 4x/hari
 Inhalasi Pulmicort 2x/hari
 Levofloxacin drip 1x7.5mg
 Methyl prednisolon inj 3x62.5mg
 Ranitidin inj 2x1amp

VII. PROGNOSIS
- Ad vitam : Dubia
- Ad sanationum : Dubia
- Ad fungsionum : Dubia