No : 02/PERMADIN/2019 Medan,02 Februari 2019

Hal : Permohonan Izin

Hari dan Yth. Orang Tua/Wali

Di Tempat

Assalammu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Sehubung dengan diadakannya kegiatan bedah film (nonton bareng) dan Qiyammul lail yang insya allah
akan dilaksanakan pada :

Tanggal : Senin,04 februari 2019

Pukul : 20:15 (bada isya)

Tempat : Halaman dan Masjid Al-Muhtadin

Kegiatan : Nobar film Islamiyah, penyuluhan narkoba dan muhasabah diri

Maka dengan ini kami selaku Remas Permadin berniat memohon izin kpd Bapak/Ibu/wali agar putra
Bapak/Ibu dapat dapat mengikuti kegiatan ini .

Demikian surat permohonan izin ini kami sampaikan untuk dipergunakan dengan sebaik baiknya . Atas
perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih

Wassalammu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Ketua remas Al-muhtadin Sekretaris remas Al-Muhtadin

Mahesa Taruna Dwi Ramadhani

Mengetahui

Ketua BKM Al-Muhtadin

Ikmaldi jambak S.Ag

SURAT KETERANGAN IZIN ORANGTUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Orangtua /Wali dari :

Nama :

Alamat :

Mengizinkan/tidak mengizinkan anak saya untuk mengikuti bedah film atau nonton bareng dan
qiyammul lail yang bertempat tersebut karena ………………………………………………

Demikian keterangan dari kami atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

Medan ,02 februari 2019

​Catatan : bawa perlengkapan pribadi ​ ​Orangtua/Wali