BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem

pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain

sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat

mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian

dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang syah.

Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu

segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil,

bersalin, nifas, bayi,dan keluarga berencana

Dokumentasi kebidanan Adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan

informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua

kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan

Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam memberikan asuhan

kebidanan. Hal ini karena asuhan kebidanan yang di berikan kepada klien

membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai acuan

untuk menuntut tanggung jawab dari berbagai permasalahan yang mungkin

dialami oleh klien berkaitan dengan pelayanan yang diberikan.

1
 Dokumentasi kebidanan juga digunakan sebagai informasi tentang status

kesehatan klien pada semua kegiatan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh

bidan. Manfaat dokumentasi kebidanan dapat dilihat dari berbagai aspek-

aspek, seperti aspek administrasi, aspek hukum, aspek pendidikan, aspek

penelitian, aspek ekonomi, dan aspek manajemen.

Berdasarkan penjelasan di atas dokumentasi kebidanan merupakan kegiatan

pencatatan, pemeliharaan, dan proses komunikasi terhadap informasi yang

berkaitan dengan pengelolaan klien guna mempertahankan sejumlah fakta dari

suatu kejadian dalam suatu waktu.

1.2 Rumusan Masalah

a. Bagaimana bentuk dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu bersalin
b. Contoh pendokumentasian asuhan kebidanan pada ibu bersalin

1.3 Tujuan
Agar mahasiswa mengetahui bentuk dan cara pendokumetasian asuhan
kebidanan pada ibu bersalin.

2
 BAB II
PEMBAHASAN

Asuhan kebidanan pada ibu bersalin (intranatal) dilakukan oleh bidan sejak awal
hingga akhir persalinan, atau dari kala I hingga kala IV. Berdasarkan waktu dan
perubahan kondisi ibu dan bayi, asuhan kebidanan ibu bersalin dibagi menjadi empat
kala. Pertama, kala yang dimulai dari his persalinan yang pertama sampai pembukaan
serviks menjadi lengkap. Kedua, kala II, yang dimulai dari pembukaan lengkap
sampai lahirnya bayi. Ketiga, kala III, yang dimulai dari lahirnya bayi hingga lahirnya
plasenta. Keempat, kala IV dimulai dari plasenta lahir hingga waktu satu jam.

A. Tujuan Dokumentasi Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin

Asuhan kebidanan pada ibu bersalin ditujukan demi keselamatan ibu dan bayinya.
Adapun dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu bersalin, memiliki beberapa tujuan
yang saling berkaitan sebagai berikut.

1. Dokumentasi merupakan catatan permanen sekaligus bukti tertulis atas

tindakan bidan kepada ibu bersalin. Jika di kemudian hari terjadi
permasalahan, misalnya sang ibu atau bayi meninggal, dokumentasi
tersebut dapat digunakan sebagai bukti yang sah di mata hukum terkait
sesuai tidaknya asuhan kebidanan dengan prosedur yang berlaku.
2. Dokumentasi bisa digunakan sebagai alat bantu dalam membuat keputusan
klinik/ unit lavanan kesehatan. Selain itu, dokumentasi bisa digunakan
sebagai alat bantu untuk evaluasi efektivitas asuhan kebidanan kepada ibu
bersalin, dan perbaikan rencana asuhan kebidanan di kemudian hari.
3. Dengan adanya dokumentasi, jika terjadi penolong persalinan lebih dari
satu, maka hal ini akan memudahkan penyampaian informasi terkait ibu
bersalin tersebut dan memaksimalkan asuhan kebidanan terhadapnya.

3
 4. Dokumentasi asuhan kebidanan untuk ibu bersalin dapat digunakan sebagai
bahan data statistik terkait catatan kematian dan kesakitan ibu atau bayi
baru lahir, baik di tingkat daerah maupun tingkat nasional.

B. Teknik Penulisan Dokumentasi Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

1. Pengkajian Data (Pengumpulan Data)
Pada tahap pertama ini, bidan melakukan dua hal, yaitu mengumpulkan
data subjektif dan objektif. Data subjektif terkait ibu bersalin meliputi
biodata, riwayat kesehatan, riwayat menstruasi, riwayat obstetri, riwayat
psikososiospiritual, dan riwayat persalinan. Hal-hal yang bisa diungkap
dari data subjektif ini, misalnya terkait riwayat persalinan saat ini. Ibu
bersalin dapat menjelaskan kepada bidan tentang kapan dimulainya
kontraksi tidak teratur dan teratur, kapan keluar air ketuban, dan
seterusnya.
Berikutnya dari data objektif, bidan melakukan pemeriksaan menyeluruh
pada tubuh ibu bersalin. Pemeriksaan itu meliputi pemeriksaan umum,
antropometri, tanda-tanda vital, pemeriksaan fisik, pemeriksaan obstetrik,
dan pemeriksaan penunjang.
2. Perumusan Diagnosis/Masalah Kebidanan
Dari data subjektif dan objektif, bidan melakukan interpretasi data.
Langkah ini digunakan untuk mendapatkan diagnosis kebidanan
intranatal. Tidak hanya itu, bidan juga melakukan identifikasi pada
diagnosis atau masalah potensial. Ditambah dengan menyiapkan langkah-
langkah antisipasi andai diagnosis/masalah ini muncul. Bidan harus
mempertimbangkan data secermat mungkin, sehingga setiap masalah yang
mungkin muncul terkait persalinan dapat ditentukan langkah
penanganannya.
Bidan juga dituntut untuk menetapkan kebutuhan atas tindakan segera
atau masalah potensial yang ada. Dalam hal ini, bidan hanya bisa
melakukan tindakan yang sesuai dengan standar profesi bidan. Jika ada hal

4
 yang di luar kewenangannya, bidan dapat melakukan langkah kolaborasi,
konsultasi, atau rujukan kepada tenaga kesehatan yang berwenang.
3. Perencanaan
Ketika menangani ibu bersalin, bidan harus mempertimbangkan
perencanaan asuhan kebidanan yang matang. Perencaan itu didasarkan
dari perumusan diagnosis/ masalah kebidanan. Selain itu, bidan juga dapat
membagi perencanaan ini ke dalam empat kala ibu bersalin, dari awal
persalinan hingga satu jam setelah plasenta lahir. Menurut Wildan dan
Hidayat (2008), pembagian rencana asuhan kebidanan terhadap ibu
bersalin berdasarkan kalanya, dapat dilihat sebagai berikut.

Kala I

a. Jika ibu gelisah, takut, tampak kesakitan dalam persalinan, bidan dituntut
untuk lebih peka terhadap perasaannya, mendengar keluhannya, dan terus
menyemangatinya. Bidan juga dapat menyampaikan informasi
perkembangan persalinan sudah sejauh apa, untuk membuat ibu lebih
tenang.
b. Bidan dapat mengajarkan teknik bernapas, dengan cara menghirup napas
panjang-panjang, menahan sebentar, lalu melepaskannya ketika kontraksi
dirasakan.
c. Bidan membuat ibu dalam kondisi senvaman mungkin, misalnya dengan
menempatkan ibu dalam posisi sesuai keinginannya, mengizinkannya
untuk beraktivitas sesuai kemampuan, atau mengizinkan keluarga
terdekat untuk menemaninya.
d. Mengingat ibu bersalin biasanya kegerahan, bidan bisa menganjurkan ibu
mandi lebih dahulu, juga menggunakan kipas angin/AC dalam kamar
bersalin.
e. Bidan dapat menyarankan ibu bersalin untuk buang air kecil sesering
mungkin.

5
f. Bidan menyediakan cukup air minum demi mencegah dehidrasi dan
memenuhi kebutuhan cairan tubuh ibu bersalin.
g. Bidan terus memantau tanda-tanda vital ibu (tekanan darah, suhu, denyut
nadi) dan mengamati pembukaan serviksnya.

Kala II

a. Mengingat kala ini dimulai dari pembukaan lengkap sampai lahirnya

bayi, bidan harus terus memberikan dukungan kepada ibu bersalin,
sehingga ibu nyaman dan meyakini kondisinya baik-baik saja.
b. Bidan dapat membersihkan darah lendir atau air ketuban yang muncul
agar ibu tidak terkena infeksi.
c. Mengatur posisi ibu dan membimbingnya mengejan dalam posisi yang
nyaman, seperti jongkok, setengah duduk, tidur miring atau menungging.

Kala III

a. Melakukan manajemen aktif kala III, yang meliputi tiga langkah (a)
memberikan suntikan oksitosin, (b) mengendalikan tegangan pada tali
pusat, dan (c) memijat uterus sesegera mungkin setelah plasenta lahir.
b. Jika plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit, bidan dapat
memberikan oksitosin 10 unit (intramuskular) kedua.
c. Pada menit ke-30 bidan dapat mencoba lagi melahirkan plasenta dengan
meengangkan tali pusat dalam percobaan terakhir.
d. Jika plasenta belum juga lahir dalam waktu 30 menit, bidan dapat
memeriksa kandung kemih dan melakukan katerisasi. Bidan segera
melakukan rujukan. Langkah ini diambil karena kala III dalam persalinan
adalah tahap yang berbahaya bagi ibu, perdarahan postpartum dapat
terjadi, yang berpotensi menjadi penyebab kematian ibu.

6
 Kala IV

a. Memeriksa fundus uteri setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-
30 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat, lakukan massase
uterus sampai keras. Tujuannya adalah untuk menghentikan perdarahan
postpartum.
b. Bidan dapat menganjurkan ibu makan dan minum untuk memulihkan
tubuhnya, erutama minum demi mencegah dehidrasi.
c. Bidan dapat membersihkan ibu dan memberikan pakaian yang bersih
serta kering; juga mempersilakan ibu beristirahat setelah menguras
banyak tenaga melahirkan bayi
d. Bidan dapat menyegerakan ibu untuk menyusui bayi.
e. Bidan dapat mambantu ibu ke kamar mandi karena tubuhnya masih
lemah.

4. Implementasi
Tahap implementasi dilaksanakan dengan mengerjakan semua rencana asuhan
kebidanan yang sudah disusun sebelumnya. Dalam melakukan tata laksana
asuhan kebidanan, bidan dituntut untuk mengerjakannya sesuai prosedur dan
batas kewenangannya. Terutama terkait penanganan persalinan kala
lII,mengingat kesalahan implementasi di tahap ini berpeluang meningkatkan
risiko perdarahan postpartum.
5. Evaluasi
Evaluasi pada intranatal masa dilakukan setelah implementasi selesai
dikerjakan. Bidan dapat mengecek ulang kesesuaian implementasi dengan
rencana asuhan kebidanan, bagian-bagian yang kurang/tidak dikerjakan,

7
 bagian yang harus disesuaikan dengan kondisi pasien, dan melaporkannya
dalam bentuk dokumentasi.
6. Pencatatan Asuhan Kebidanan

Pencatatan asuhan kebidanan terhadap ibu bersalin dapat dilakukan dengan

menggunakan metode SOAP, SOAPIE, atau SOAPIER. Bidan tidak boleh
lupa menuliskan tanggal dan jam perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi
dengan mencantumkan nama terang dan paraf. Jika terjadi kesalahan dalam
menulis, bidan tidak diperbolehkan menghapusnya, tetapi cukup dengan
mencoret dengan garis dan membubuhkan paraf disamping sebagai bukti
koreksi. Contoh Format Dokumentasi Asuhan Kebidanan

8
Lampiran

Contoh Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin

TINJAUAN KASUS

Hari/Tanggal Penkajian : Rabu, 26 April 2017

Waktu Pengkajian : Pukul 01.00 WIB

Tempat Pengkajian : BPM Bd. IN

Nama Pengkaji : Khairina Sabrina

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Istri Suami
Nama : Ny. S Tn. Y
Umur : 28 Tahun 35 tahun
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Buruh
Agama : Islam Islam
Suku : Sunda Sunda
Alamat : Cilubang Sabit Cilubang Sabit
2. Keluhan Utama
Mulas sejak sore pukul 16.00 WIB, sudah keluar lendir darah, belum keluar
air-air.
3. Riwayat Kehamilan Sekarang
Ini merupakan kehamilan keempat, pernah keguguran pada tahun 2013.
HPHT 21 Juli 2016 (Taksiran Persalinan 28 April 2017), gerakan janin aktif,

9
 ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke BPM dan posyandu setiap bulannya.
Ibu mengonsumsi obat yang diberikan bidan. Ibu tidak pernah mengonsumsi
jamu.
4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Lalu
Tahu Jenis Usia Tempat Jenis Penolong Berat Penyulit
n kela keh- persalin persalin- badan selama
-min milan -an an lahir kehamilan
dan
persalinan
2018 Laki- Cukup BPM Normal Bidan 2900 g Tidak ada
laki bulan
2013 - Kegugu - - - - -
ran
2014 pere Cukup BPM Normal Bidan 4000 g Tidak ada
mpua bulan
n
5. Riwayat Kesehatan Ibu dan Keluarga
Ibu dan keluarga tidak memiliki penyakit hipertensi, diabetes, malaria,
HIV/AIDS, ginjal, astma, dan penyakit menular lainnya. Ibu tidak memiliki
turunan kembar.
6. Riwayat Bio-Psiko-Sosial-Ekonomi
a. Biologis
Makan terakhir 1 porsi nasi dengan lauk ayam goreng dan sayur bayam
pada pukul 18.00 WIB. Minum terakhir 1 gelas air putih pukul 00.45
WIB. Buang air besar (BAB) terakhir kemarin siang (25 April 2017)
pukul 14.00 WIB serta buang air kecil (BAK) terakhir pukul 23.30 WIB.
Ibu tidak bisa tidur karena merasa mulas.
b. Psikologis
Ibu merasa tidak tenang menghadapi proses persalinan.
c. Sosial
Ibu telah menikah selama 11 tahun, dengan status pernikahan pertama.
Kehamilan ini tidak direncanakan karena ibu tidak menggunakan KB
selama 1 tahun. Suami dan keluarga senang dengan kehamilan ini.

10
 d. Ekonomi
Ibu dan suami telah mempersiapkan dana persalinan.

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan darah : 120/70 mmHg
2) Nadi : 84x/menit
3) Suhu : 36,4˚C
4) Respirasi : 22x/menit
2. Ukuran Antropomentri
a. BB sebelum hamil : 58 kg
b. Berat Badan : 69 kg
c. Tinggi badan : 158 cm
d. Lingkar lengan atas : 24 cm
e. IMT : 24,14 ( penambahan BB sesuai IMT = 11,3-
15,9)
3. Pemeriksaan Fisik
a. Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih.
b. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan
tiroid.
c. Abdomen : Tinggi Fundus uteri 3 jari dibawah px (33cm),
difundus teraba bokong, sebelah kanan teraba punggung dan sebelah kiri
terada ekstremitas, sudah masuk PAP, taksiran berat badan janin (TBI)
3410 gram. Denyut jantung janin (DJJ) 148x/ menit teratur. Kandung
kemih kosong. HIS : 4 kali dalam 10 menit durasi 50 detik.
d. Ekstremitas
1) Atas : kuku tidak pucat, teraba hangat.

11
 2) Bawah : tidak ada oedema dan varices.
e. Genetalia : vulva dan vagina tidak ada kelainan, tidak ada
varices, portio ti[is lunak, pembukaan 8 cm, selapu ketuban positif,
presentasi kepala, penurunan kepala hodge III, ubun-ubun kecil kanan
depan, moulage 0.
f. Anus : terdapat haemorhoid.

C. Analisa
Ny. S usia 28 tahun G4P2A1usia kehamilan 40 minggu inpartu kala I fase
aktif. Janin tunggal hidup presentasi kepala. Keadaan ibu dan janin baik.

D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga.
2. Memberitahu ibu untuk tetap tenang menghadapi proses persalinan.
3. Menganjurkan ibu untuk menarik nafas panjang pada saat his.
4. Membantu ibu makan dan minum diantara his sesuai dengan keinginan
ibu, pukul 01.00 WIB ibu minum 1 gelas teh manis hangat.
5. Membantu ibu memilih posisi yang nyaman, ibu memilih posisi berbaring
miring ke kiri.
6. Meminta keluarga untuk selalu mendampingi ibi dan memberikan
dukungan pada ibu.
7. Memantau kesejahteraan ibu dan janin.

12
Catatan Perkembangan

Pukul 01.40 WIB

A. Data Subjektif
Terdapat pengeluaran air-air dari kemaluan berwarna jernih. Mulesnya
semakin kuat dan lama, ibu sudah ingin mengedan dan buang air besar.
B. Data Objektif
1. Abdomen, perlimaan 0/5, DJJ : 146x/menit teratur, his5x dalam 10 menit
durasi 50 detik. Kandung kemih kosong.
2. Genetalia, terdapat pengeluaran air-air berwarna jernih, portio tidak
teraba, pembukaan lengkap, selaput ketuban negatif, presentasi kepala,
penurunan kepala hodge IV, ubun-ubun kecil depan, molage 0.
C. Analisa
Inpartu kala II janin hidup.
D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu kepada ibu dan keluarga bahwa ibu akan dipimpin
persalinan.
2. Menganjurkan ibu untuk tenang dan bersabar dalam menghadapi proses
persalinan.
3. Memberikan minuman sesuai keinginan ibu. Ibu minum 20cc teh manis.
4. Membantu ibu memilih posisi persalinan yang nyaman, memilih posisi
lythotomy.
5. Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik dan benar.
6. Memimpin persalinan, bayi lahir spontan pukul 01.50 WIB, menangis
kuat, tonus otot baik, jenis kelamin perempuan.
7. Memeriksa janin kedua, tidak ada janin kedua.

13
Catatan Perkembangan

Pukul 01.50 WIB

A. Data Subjektif
Ibu senang bayinya sudah lahir, ibu merasa mulas.
B. Data Objektif
TFU satu jari diatas pusat. Uterus teraba keras dan globuler, tidak ada janin
kedua. Tampak semburan darah tiba-tiba berwarna merah kehitaman, tali
pusat memanjang didepan vulva. Kandung kemih kosong.
C. Analisa
Inpartu kala III
D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin, menyuntikkan oksitosin
10 IU di 1/3 paha luar bagian atas secara IM pukul 01.51 WIB
2. Menjepit dan memotong tali pusat, pukul 01.52 WIB
3. Melakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
4. Melakukan peregangan tali pusat terkendali, terdapat tanda-tanda
pelepasan plasenta
5. Melahirkan plasenta, plasenta lahir pukul 02.00 WIB
6. Massage fundus uterus, fundus berkontraksi
7. Memeriksa kelengkapan plasenta, plasenta lengkap
8. Memeriksa laserasi jalan lahir, terdapat laserasi pada mukosa vagina, kulit
perineum, dan otot perineum
9. Mengajarkan ibu massage fundus uteri, ibu melakukannya dengan benar.

14
Catatan Perkembangan

Pukul 02.00 WIB

A. Data Subjektif
Ibu senang ari-arinya sudah lahir, ibu merasa haus.
B. Data Objektif
TFU 2 jari dibawah pusat, uterus globuler teraba keras, kontraksi baik.
Diperineum tampak ada robekan (laserasi) pada mukosa vagina, kulit
perineum dan otot perineum. Kandung kemih kosong.
C. Analisa
Inpartu kala IV dengan laserasi derajat II
D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu ibu bahwa ada robekan dan akan dilakukan penjahitan
2. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik dibagian robekan. Menyuntikkan
Lidocain 1% pukul 02.00 WIB
3. Melakukan penjahitan secara jelujur pada otot perineum dan secara putus-
putus pada kulit perineum
4. Memantau pemantauan kala IV, tanda-tanda vital, kontaksi uterus, kansug
keih, perdarahan setiap 15 menit dan pada 1 jam pertama dan 30 menit
pada 1 jam kedua
5. Menilai keberhasilan IMD, bayi berhasil mencapai puting susu pada 1 jam
pertama
6. Membersihkan ibu dan membantu ibu menggunakan pakaian
7. Meminta suami memberikan makanan dan minuman sesuai keinginan ibu,
ibu makan sepotong roti dan satu gelas teh manis
8. Merapihkan, mendoumentasikan dan membersihkan alat dan bahan
9. Melakukan pendokumentasian dan meengkapi partograf
10. Memberikan terapi oral kepada ibu yaitu Amoksilin sebanyak 1x500mg,
Fe 1 tabet.

15
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Persalinan merupakan suatu proses yang fisiologis yaitu keluarnya hasil

konsepsi berupa bayi, plasenta, air ketuban dan selaputnya.dalam proses

persalinan tidak selamanya berjalan sesuai yang di harapkan.

Oleh sebab itu sebagai bidan harus mampu mengantisipasi jangan sampai

kondisi tersebut terjadi. Untuk itu asuhan kebidanan yang tepat serta

menyeluruh sangat di butuhkan sehingga ibu dan bayi sehat dan selamat.

16