Anda di halaman 1dari 1

FORMAT DATA PASIEN YANG DIRUJUK DALAM APLIKASI SISRUTE

RUANG PERAWATAN : ……………………………………………………………………..


TANGGAL : ……………………………………………………………………..
NAMA PERUJUK : ……………………………………………………………………..
NAMA PASIEN : ……………………………………………………………………..
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………………..
JENIS KELAMIN : ……………………………………………………………………..
NO. REKAM MEDIK : ……………………………………………………………………..
ALAMAT LENGKAP : ……………………………………………………………………..
NO KONTAK KELUARGA : ……………………………………………………………………..
NIK (KTP) : ……………………………………………………………………..
NO KARTU JKN : ……………………………………………………………………..
RUMAH SAKIT YANG DITUJU : ……………………………………………………………………..
TRANSPORTASI : AMBULANCE / PESAWAT
AMBULANCE : NO PLAT……………………DRIVER…………………………..
JENIS RUJUKAN : RAWAT JALAN / RAWAT INAP / UGD
ALASAN DIRUJUK :  PENANGANAN/PERAWATAN LANJUT PASIEN (MEDIK)
 SARANA PRASARANA (RUANG PERAWATAN BIASA)
 SARANA PRASARANA (ICU, ICU, PICU, HCU)
 SARANA PRASARANA ISOLASI
 DOKTER SPESIALIS/ SUB SPESIALIS
 TINDAKAN KHUSUS
KETERANGAN : …………………………………………………
……………………………………………………………………..
ANAMNESA / KELUHAN : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
DIAGNOSA : ……………………………………………………………………..
KEADAAN UMUM PASIEN : SADAR / TIDAK SADAR / GCS :……………………………….
VITAL SIGN : TD: ………….mmHg, N……..X/MNT, RR……X/MNT, S……*C
RIWAYAT NYERI : RINGAN/ SEDANG/ BERAT
HASIL PEMERIKSAAN
PENUNJANG : LAB, RONTGEN, CT SCAN, EKG, USG (DI FOTOKAN)
TERAPI/ TINDAKAN : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

KETERANGAN : SETELAH FORMAT DIISI SILAHKAN KIRIM KE WA 082158380255,


SEDANGKAN BLANKO ISIAN INI DI SIMPAN DIRUANGAN MASING-MASING.