Kepada:

Yth. Ka.Biro Keuangan

Universitas Muhammadiyah Malang

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Assalamu’alaikum.Wr.Wb.
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ……………………………
NIM : ……………………………
Fakultas/ Jurusan : ………………………/ ………………………………
Alamat di Malang : ………………………………………………………..
Menerangkan dengan sebenarnya, telah kehilangan bukti pembayaran:
1. Her-Registrasi+SPP Semester ………… Rp ……………………..
2. Skripsi Rp ……………………..
3. KKN Rp ……………………..
(Poin 1,2 dan 3) Menyesuaikan kebutuhan
Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk menjadikan periksa adanya, terimakasih
Wasalamu’alaikum. Wr.Wb.

Mengetahui/Mengesahkan Malang, …………………..

Staff Keuangan,

( ………………………… ) (Nama Terang)