Anda di halaman 1dari 24

Asuhan Keperawatan Post Operasi Tumor

Mamae Dextra (TMD)


Pengkajian

Tempat Praktek : ruang Gading


Tanggal Pengkajian : 28 april 2013
Jam : 10.30
1. Biodata :
Pasien Penanggung Jawab (Keluarga)
Nama : ny. S Nama : ny k
Umur : 57 tahun Umur :45 th
Agama : islam Agama : islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Status Pernikahan : Kawin Status Pernikahan ; kawin
Alamat : Hubungan dengan klien : saudara
Tgl Masuk RS : 23 april 2013
Diagnose medis :tumor mamae dextra
Dokter bedah :dr. Arifin Sp.B
Jenis pembedahan :mastektomi
Nama anestesi :lidokain
Tanggal operasi :26 April 2013
2. Keluhan Utama :
Klien menyatakan nyeri di bagian luka post operasi / luka jahitan
pada maame apalagi jika di pegang. Rasa nyeri seperti ditusuk-
tusuk. Dari hasil pengkajian rentan nyeri 1-10 pasien mengatakan
skala nyeri 7. Nyeri sering kali timbul saat beraktifitas atau di
gunakan miring ke kanan

3. Riwayat Sekarang :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan pada mamae kanan terdapat benjolan sebesar
bola bekel yang terasa nyeri jika digerakkan. Awalnya benjolan
hanya kecil karena smakin membesar pasien membawanya ke dr.
Imron , dari dr imnron diberi obat asam mefenamat 3×1 tablet, dan
amoxcilin 3x 1 tablet. Karena tidak sembuh pasien datang ke poli
bedah RSUD RAA SOEWONDO PATI pada tanggal 24 april 2013,
setelah di lakukan pemeriksaan pasien di diagnosa tumor mamae,
TTV pasien saat diperiksa TD 130/80 mmHg, S: 36,4 0 C, N:
80x/mnt, RR : 18x/mnt. dari poli bedah pasien di sarankan untuk
rawat inap, pasien memilih ruang gading.
Pasien menjalani operdasi (mastektomi) tanggal 26 April 2013 ±
pukul 10.15 WIB dan dibawa menuju bangsal pukul 11.30. Pasien
mendapatkan Regional Anestesi (RA) pada bagian mamae dextra.
Terdapat luka post operasi tertutup kasa steril berukuran 14 x 5 cm
(banyaknya jahitan belum terkaji, karena luka masih baru).

Pasien mengeluhkan nyeri pada luka operasi, pasien tampak


meringis kesakitan, nyeri bertambah bila saat bergerak atau
bergeser, skala nyeri 7 nyeri seperti di tusuk, pasien tampak
keringat dingin, pada pemeriksaan dada didapatkan data tampak
adanya luka operasi, terdapat drinase, pasien juga mengatakan
tidurnya juga terganggu karena nyerinya tersebut, kantung mata
pasien tampak menebal dan pasien tampak sering menguap, ,
pasien mendapatkan terapi cefotaxim 3x500mg iv, infus RL 20tpm,
ketorolak 2x 30 mg,

b. Riwayat Penyakit Dahulu :


Klien mengatakan bahwa ini pertama kalinya klien dirawat di rumah
sakit dengan penyakit tumor mamae. Sebenarnya sudah sejak 6
bulan yang lalu terdapat benjolan di lmamae kanan, klien
mengatakan hanya diperiksakan. Di dokter umum di desa pasien,
klien mengatakan baru pertam kali ini di rawat di rumah sakit,
belum pernah dioperasi .

c. Riwayat Penyakit Keluarga :


Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit seperti pasien. Dan dalam keluarga pasien tidak ada
yangmenderita penyakit menurun seperti diabetes melitus,
hipertensi, pasien juga mengatakan dalam keluarganya tidak ada
yang menderita penyakit menular, seperti HIV/AIDS, TBC.
Genogram : –

Keterangan : –
: pasien : meninggal
: laki laki : tinggal satu rumah
: perempuan
4. Pemerikasaan Fisik :
a. Keadaan Umum :
 Kesadaran : Composmentis
 Vital Sign :
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : – Frekuensi : 90 x/m
– Irama : cepat
 Respirasi : – Frekuensi : 20x/m
– Irama : regular
 Suhu : 36,8°C
b. Kepala :
 Bentuk : mesochepal normal tidak ada keluhan
 Kulit : bersih tidak ada lesi
 Rambut : bersih
 Muka : simetris
 Mata : simetris
– Palbebra : tidak ada edema
– Conjunctiva : merah muda
– Sclera : tidak anemis
– Pupil : isokor
 Diameter ka/ki : 2 mm
 Reflek terhadap cahaya : positif
 Penggunaan alat Bantu penglihatan : tidak ada

 Hidung : normal tidak ada secret


 Mulut : normal
– Gigi : bersih
– Bibir : mukosa bibir lembab
c. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe,
d. Tenggorokan : tidak ada faringitis, tidak ada nyeri telan
e. Dada : bentuk normoches, terdapat luka post operasi di mamae
kanan, terdapat luka post operasi tertutup kasa steril berukuran
14×5 cm, tidak ada tanda tanda pembengkakan. Kassa terlihat
bersih tidak ada cairan yang merembes
1. Paru
– Inspeksi : simetris
– Palpasi : tidak ada nyeri tekan
– Perkusi : Sonor kanan kiri
– Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan
2. Jantung
– Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
– Palpasi : tidak teraba ictus cordis
– Perkusi : pekak
– Auskultasi : bunyi S1 dan S2 normal reguler tidak ada suara
tambahan
f. Abdomen: bentuk normal tidak ada asites
– Inspeksi : normal
– Auskultasi : peristaltik usus 12 x/menit
– Perkusi : thimpany
– Palpasi : tidak nyeri tekan
g. Genetalia :
– Wanita:
• Labia mayora/minora : bersih
• Flore albuse/keputihan : tidak ada
h. Rektum : tidak ada hemoroid
i. Ekstremitas :
– Atas :
o Kekuatan Otot ka/ki : 5/5
o ROM ka/ki : masih bisa rom, pada tangan kanan terpasang infus
RL 20tpm
o Capilary Refill : < 2 detik
– Bawah :
o Kekuatan Otot ka/ki : 5/5
o ROM ka/ki : masih bisa rom
o Capilary Refill : < 2 detik
5. Pengkajian Pola Fungsional Gordon
a. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat
Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa kesehatan sangat
penting
Selama sakit : pasien takut bila penyakitnya bertambah parah
b. Pola nutrisi – metabolik
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu
nasi, ikan sayur dan kadang dengan buah, minum 8 gelas air
Selama sakit : pasien makan 3x sehari dengan menu nasi, ikan ,
sayur dan buah, minum 5 gelas air
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit : pasien BAK 4x sehari dengan warna kuning dan bau
yang khas, BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning
dan bau yang khas
Selama sakit : pasien BAK 4x sehari dengan warna kuning dan bau
yang khas, BAB 2x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning
dan bau yang khas
d. Pola aktivitas – latihan
Kemampuan perawatan diri Sebelum sakit
0 1 2 3 4 0
Makan / minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di TT 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 

0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 :


dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total
e. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur 7-8 jam per hari ,dari jam
21.00- 05.00
Selama sakit : pasien mengatakan tidur 4-5 jam sehari dari jam
21.00-05.00, sering terbangun di malam hari karena nyerinya.
f. Pola kognitif – perseptual – keadekuatan alat sensori
1). Konsep diri
a). Body image
Pasien menyatakan dirinya sedang bermasalah dengan penyakitnya
namun pasien menerima kondisi yang sedang terjadi dengan
tubuhnya.
b). Identitas diri
Pasien dapat menyebutkan identitas diri dan berpenampilan sesuai
jenis kelaminnya.
c). Harga diri
Pasien mengatakan tidak malu dengan dirinya, kondisinya saat ini.
d). Peran diri
Pasien menyadari perannya mengurusi keluarga terutama 2
anaknya merasa terganggu karena sedang dirawat di rumah sakit.
e). Ideal diri
Pasca operasi pasien tiduran di atas tempat tidur. Pasien menyadari
kalau saat ini tidak bisa menjalankan perannya sebagai kepala
keluarga dan pasien ingin cepat sembuh dan segera pulang.
f). Intelektual
Klien mengatakan tidak begitu tahu mengenai tindakan lanjutan
setelah operasi dan cara perawatan lukanya. Klien ingin tahu lebih
banyak tentang penyakit dan cara perawatan lukanya.Pola persepsi-
konsep diri
g. Pola peran dan tanggung jawab
Pasien dengan keluarga dan lingkungan rumah baik. Pasien rajin
ikut dalam musyawarah di desa. Hubungan pasien dengan perawat
dan tim kesehatan lain juga baik.
h. Pola seksual – reproduksi
Pasien mengatakan dia adalah seorang janda.
i. Pola koping dan toleransi stress
Klien mempunyai koping yang efektif, dalam menghadapi sakitnya
klien tegar dan mengikuti anjuran dokter maupun perawat. Klien
juga mematuhi program pengobatan penyakitnya
j. Pola nilai dan keyakinan
Sebelum sakit :Pasien mampu melakukan ibadah sesuai dengan
agamanya (sholat lima waktu)
selama sakit, tapi hanya berada dia atas tempat tidur dan berdoa
untuk kesembuhannya.
k. Hubungan interpersonal
Pasien dengan keluarga dan lingkungan rumah baik. Pasien rajin
ikut dalam musyawarah di desa. Hubungan pasien dengan perawat
dan tim kesehatan lain juga baik.
6. Pemerikasaan penunjang
Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil
WBC 12.0
RBC 4.41
HGB 12
HCT 37.3
MCV 84.6
MCH 27.2
MCHC 32.2
PLT 267
RDW 40.0
PDW 9.2
MPV 7.9
26/4/13 P-LCR 12.0
7. Terapi Medis :
Cairan IV : RL 20 tpm
Obat Parenteral : cefotaxim 2x 500 mg
Ketorolac 2x 30 mg
Asuhan keperawatan untuk pasien dengan tumor mamae dextra
bisa sobat baca di Diagnosa Askep Pasien Post Operasi Tumor Mamae Dextra
(TMD)
Baca juga:
ANALISA DATA
TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
DS:
P: Pasien mengatakan nyeri pada luka
operasi
Q: Rasa nyeri seperti tertusuk tusuk
R: nyeri pada mamae kanan
S : Skala nyeri 7
T: nyeri akan bertambah jika untuk
bergerak
DO:
 Pasien tampak meringis kesakitan
 Pasien terlihat berkeringat dingin
 Pada abdomen tampak luka operasi
DS:
 Pasien mengatakan tidurnya sering
terganggu karena nyeri
DO:
 Kantung mata pasien tampak menebal
 Pasien tampak sering menguap Insisi bedah
DS : – Gangguan rasa nya
DO: Nyeri akut nyeri
28/4/13  terdapat luka post op pada mamae dextra Gangguan pola tidur Terbukanya pintu m
17.00  WBC 12,0 Resiko tinggi infeksi mikroorganisme
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut b.d Insisi bedah
2. Gangguan pola tidur b.d gangguan rasa nyaman nyeri
3. Resiko tinggi infeksi b.d Terbukanya pintu masuk mikroorganisme
RENCANA TINDAKAN
TGL/

Jam DX Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Setelah dilakikan tindakn keperawatan tindakan 1. Selidiki keluhan nyeri, perhatikan


2×24 jam nyeri diharapkan dapat berkurang dan lokasi, intensitas(skala 0-10) dan fakto
28/4/13 teratasi dengan kriteria: pemberat.
 Skala nyeri berkurang menjadi 0-2 2. Pantau viatl sign.
18.00  Pasien terlihat rileks 3. Kaji insisi bedah,perhatikan
 Melaporkan Nyeri hilang / terkontrol edema,perubahan conter
28/4/13 I
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x luka(pembetukan heatoma)atau inflam
18.05 II 24 jam pola tidur pasien kembali normal mengeringnya tepi luka.
Kriteria hasil: 4. Berikan posisi yang nyaman untuk
28/4/13 III  Pasien melaporkan terjadi perbaikan dalam pola pasien
tidurnya 5. Anjurkan pasien untuk melaporkan ny
 Pasien segera saat mulai.
mengungkapkan adanya peningkatanperasaan sejah6. Berikan analgesic sesuai indikasi
tera dan segar 1. Tentukan kebiasaan tidurpasien biasan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2×24 jam tidak terjadi infeksi ditandai dengan: dan perubahan yang terjadi pada tidur
 Tidak terdapat(tanda tanda
pasien
infeksi)bengkak,panas,kemerahan,fungtiolaesa
 TTV: 2. Berikan tempat tidur yang nyaman
o Td : 120/70 mmHg 3. Tingkatakan regimen kenyaman
o N: 80x/mnt waktu tidur masase,segelas susu hana
o RR: 20x/mnt pada waktu tidur.
o T: 36,50 C 4. Instruksikan tindakan relaksasi.
5. Kurangi kebisingan dan lampu
6. Dorong posisi nyaman,
7. Hindari mengganggu bila mungkin(m
membangunkan untuk obat atau terapi
8. Berikan sedatif hipnotif sed
sesuaiindikasi
1. Awasi tanda-tanda vital. Perhatikan
demam, danmenggigil
2. Lakukan pencucian tangan yang baik
dan perawatan luka aseptic
3. Lihat insisi dan balutan.catat
karakteristik drainase luka/drain
4. Pertahankan perawatan luka
aseptic,pertahankanagar balutan tetap
ing.
5. Berikan antibiotik sesuai indikasi
IMPLEMENTASI
Tgl/jam dx implementasi respon

menyelidiki keluhan nyeri,perhatikan


28/14/13 I
lokasi, intensitas
19.00 II
memantau viatl sign.
19.30 II
Menentukan kebiasaan
20.30 III
tidur pasienbiasanya dan perubahan yang
21.00 II
terjadi pada tidur pasien
21.30 I

22.10 I Mengawasi tanda-tanda vital.Perhatikan


demam,menggigil
23.00 III Tingkatakan regimen kenyamanan waktu

23.00 II tidur masase,segelas susu hangat pada

23.30 II waktu tidur.

23.55 II Memberikan
posisi senyamanmungkin untuk pasien
29/4/13 I,III Memberikan ketorolac
01.30 I Memberikan Cefotaxim

04.00 II Memberikan tempat tidur yang nyaman

06.00 III Menganjurkan pasien untuk istirahat

07.00 I Tidak mengganggu pasien istirahat

08.30 II Mengkaji ttv

09.00 I Memberikan

10.30 III posisi senyamanmungkin untuk pasien

11.30 I,III Mengwasi tanda-tanda vital.Perhatikan

12.00 I demam,menggigil

13.30 II Mencucian tangan yang baik dan

15.00 III perawatan luka aseptic

17.00 I,II Memberikan injeksi ketorolac

18.00 Memberikan injeksi cefotaxim

20.00 Menganjurkan pasien untuk melaporkan

21.00 nyeri segera saat mulai.

21.30 Mempertahankan balutan kering.

22.00 Mengkaji TTV

22.30 Memberikan posisi yang nyaman

23.00 untuk pasien

00.00 Menentukan kebiasaan tidur biasanya dan


perubahan yang terjadi
Mempertahankan perawatan luka
aseptic,pertahankan balutan kering.
Mengkaji TTV

Memberikan tempat tidur yang nyaman


Meningkatakan regimen kenyamanan
waktu tidur masase,segelas susu hangat
pada waktu tidur.
Instruksikan tindakan relaksasi.
Mengurangi kebisingan dan lampu
Mendorong posisi nyaman,
Menganjurkan pasien untuk istirahat

Menghindari mengganggu

CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/jam DX EVALUASI TT

S:
P: Pasien mengatakan masih nyeri pada luka operasi
Q: Rasa nyeri seperti tertusuk tusuk
R: nyeri pada mamae kanan
S : Skala nyeri 6
T: nyeri akan bertambah jika untuk bergerak
O:

Wajah pasien meringis menahan nyeri

TTV:

td:140/90 mmHg

N :88x/mnt

RR :22/ mnt

T: 37,00 C

A:
I
Masalah nyeri belum teratasi
II
P:
29/4/13 III
Lanjutkan intervensi:
19.00 I

30/4/13 II 1. Selidiki keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas(skala 0-10) dan


faktor pemberat.
19.00 III 2. Pantau vital sign.
3. Berikan posisi yang nyaman untuk pasien
4. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera saat mulai.
5. Berikan analgesic sesuai indikasi
S:

Pasien mengatakan masih sering terbangun di malam hari

O:

 Pasien masih terlihat mengantuk

 Kantung mata pasien terlihat menebal

A:

Masalah gangguan pola tidur belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi

1. Tentukan kebiasaan tidur pasien biasanya dan perubahan yang

terjadi pada tidur pasien

2. Berikan tempat tidur yang nyaman


3. Instruksikan tindakan relaksasi.
S:
ps mengatakan pada luka terasa nyeri
O:
 Terdapat luka post op pada mamaedextra
 WBC : 12,0
A:
Masalah resti infeksi belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Awasi tanda-tanda vital.Perhatikan demam,menggigil
2. Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka aseptic
3. Pertahankan perawatan luka aseptic,pertahankan balutan kering.
4. Berikan antibiotik sesuai indikasi
S:
P: Pasien mengatakan masih nyeri pada luka operasi
Q: Rasa nyeri seperti tertusuk tusuk
R: nyeri pada mamae kanan
S : Skala nyeri 4
T: nyeri akan bertambah jika untuk bergerak
O:
Wajah pasien meringis menahan nyeri

TTV:

td:130/80 mmHg

N :88x/mnt

RR :22/ mnt

T: 37,00 C

A:

Masalah nyeri teratasi sebagian

P:

Lanjutkan intervensi:

1. Selidiki keluhan nyeri, perhatikan lokasi,intensitas (skala 0-10) dan


faktor pemberat.
2. Pantau vital sign.
3. Berikan posisi yang nyaman untuk pasien
4. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera saat mulai.
5. Berikan analgesic sesuai indikasi
S:

Pasien mengatakan sudah bisa tidur di malam hari

O:

 Pasien masih terlihat mengantuk

 Kantung mata pasien terlihat menebal

A:

Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian

P:

Lanjutkan intervensi

1. Tentukan kebiasaan tidur pasien biasanya dan perubahan yang


terjadi pada pasien
2. Berikan tempat tidur yang nyaman
3. Instruksikan tindakan relaksasi.
S:
ps mengatakan pada luka terasa nyeri
O:
 Terdapat luka post op pada mamaedextra
 WBC : 11,0
A:
Masalah resti infeksi teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Awasi tanda-tanda vital.Perhatikan demam,menggigil
2. Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka aseptic
3. Pertahankan perawatan luka aseptic,pertahankan balutan kering.
4. Berikan antibiotik sesuai indikasi
EVALUASI
Tgl/jam DX EVALUASI

S:
P: Pasien mengatakan masih nyeri pada luka operasi
Q: Rasa nyeri seperti tertusuk tusuk
R: nyeri pada mamae kanan
S : Skala nyeri 4
T: nyeri akan bertambah jika untuk bergerak
O:

Wajah pasien meringis menahan nyeri

TTV:

td:130/80 mmHg

N :88x/mnt

RR :22/ mnt

T: 37,00 C

A:

Masalah nyeri teratasi sebagian

I P:

II Lanjutkan intervensi:

30/4/13 III 6. Selidiki keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas(skala 0-10) dan faktor
pemberat.
7. Pantau vital sign.
8. Berikan posisi yang nyaman untuk pasien
9. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera saat mulai.
10. Berikan analgesic sesuai indikasi
S:

Pasien mengatakan sudah bisa tidur di malam hari

O:

 Pasien masih terlihat mengantuk

 Kantung mata pasien terlihat menebal

A:

Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian

P:

Lanjutkan intervensi

1. Tentukan kebiasaan tidur Tentukan kebiasaan tidurpasien biasanya dan

perubahan yang terjadi pada tidur pasien

2. Berikan tempat tidur yang nyaman


3. Instruksikan tindakan relaksasi.
S:
ps mengatakan pada luka terasa nyeri
O:
 Terdapat luka post op pada mamaedextra
 WBC : 11,0
A:
Masalah resti infeksi teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Awasi tanda-tanda vital.Perhatikan demam,menggigil
2. Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka aseptic
3. Pertahankan perawatan luka aseptic,pertahankan balutan kering.
4. Berikan antibiotik sesuai indikasi
ANALISA DATA
TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
DS:
P: Pasien mengatakan nyeri pada
luka operasi
Q: Rasa nyeri seperti tertusuk
tusuk
R: nyeri pada mamae kanan
S : Skala nyeri 7
T: nyeri akan bertambah jika
untuk bergerak
DO:
 Pasien tampak meringis kesakitan
 Pasien terlihat berkeringat dingin
 Pada abdomen tampak luka
operasi
DS:
 Pasien mengatakan tidurnya
sering terganggu karena nyeri
DO:
 Kantung mata pasien tampak
menebal
 Pasien tampak sering menguap
DS : – Insisi bedah
DO: Gangguan rasa nyaman
 terdapat luka post op pada mamae Nyeri akut nyeri
28/4/13 dextra Gangguan pola tidur Terbukanya pintu
17.00  WBC 12,0 Resiko tinggi infeksi masuk mikroorganisme
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut b.d Insisi bedah
2. Gangguan pola tidur b.d gangguan rasa nyaman nyeri
3. Resiko tinggi infeksi b.d Terbukanya pintu masuk mikroorganisme
RENCANA TINDAKAN
TGL/

Jam DX Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Setelah dilakikan tindakn keperawatan tindakan 1. Selidiki keluhan nyeri, perhatikan


2×24 jam nyeri diharapkan dapat berkurang dan lokasi, intensitas(skala 0-10) dan fakto
teratasi dengan kriteria: pemberat.
28/4/13  Skala nyeri berkurang menjadi 0-2 2. Pantau viatl sign.
 Pasien terlihat rileks 3. Kaji insisi bedah,perhatikan
18.00  Melaporkan Nyeri hilang / terkontrol edema,perubahan conter
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x luka(pembetukan heatoma)atau inflam
28/4/13 I 24 jam pola tidur pasien kembali normal mengeringnya tepi luka.
Kriteria hasil: 4. Berikan posisi yang nyaman untuk
18.05 II  Pasien melaporkan terjadi perbaikan dalam pola pasien
tidurnya 5. Anjurkan pasien untuk melaporkan ny
28/4/13 III Pasien segera saat mulai.
mengungkapkan adanya peningkatanperasaan sejah6. Berikan analgesic sesuai indikasi
tera dan segar 1. Tentukan kebiasaan tidurpasien biasan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2×24 jam tidak terjadi infeksi ditandai dengan: dan perubahan yang terjadi pada tidur
 Tidak terdapat(tanda tanda
infeksi)bengkak,panas,kemerahan,fungtiolaesa pasien
 TTV:
o Td : 120/70 mmHg 2. Berikan tempat tidur yang nyaman
o N: 80x/mnt 3. Tingkatakan regimen kenyaman
o RR: 20x/mnt waktu tidur masase,segelas susu hana
o T: 36,50 C pada waktu tidur.
4. Instruksikan tindakan relaksasi.
5. Kurangi kebisingan dan lampu
6. Dorong posisi nyaman,
7. Hindari mengganggu bila mungkin(m
membangunkan untuk obat atau terapi
8. Berikan sedatif hipnotif sed
sesuaiindikasi
1. Awasi tanda-tanda vital. Perhatikan
demam, danmenggigil
2. Lakukan pencucian tangan yang baik
dan perawatan luka aseptic
3. Lihat insisi dan balutan.catat
karakteristik drainase luka/drain
4. Pertahankan perawatan luka
aseptic,pertahankanagar balutan tetap
ing.
5. Berikan antibiotik sesuai indikasi
IMPLEMENTASI
Tgl/jam dx implementasi respon ttd

28/14/13 I
menyelidiki keluhan nyeri,perhatikan
19.00 II
lokasi, intensitas
19.30 II
memantau viatl sign.
20.30 III
Menentukan kebiasaan
21.00 II
tidur pasienbiasanya dan perubahan
21.30 I
yang terjadi pada tidur pasien
22.10 I
Mengawasi tanda-tanda
23.00 III vital.Perhatikan demam,menggigil
Tingkatakan regimen kenyamanan
23.00 II
waktu tidur masase,segelas susu
23.30 II
hangat pada waktu tidur.
23.55 II
Memberikan
29/4/13 I,III posisi senyamanmungkin untuk
pasien
01.30 I Memberikan ketorolac

04.00 II Memberikan Cefotaxim

06.00 III Memberikan tempat tidur yang


07.00 I nyaman

08.30 II Menganjurkan pasien untuk istirahat

09.00 I Tidak mengganggu pasien istirahat

10.30 III Mengkaji ttv

11.30 I,III Memberikan

12.00 I posisi senyamanmungkin untuk

13.30 II pasien

15.00 III Mengwasi tanda-tanda

17.00 I,II vital.Perhatikan demam,menggigil

18.00 Mencucian tangan yang baik dan

20.00 perawatan luka aseptic

21.00 Memberikan injeksi ketorolac

21.30 Memberikan injeksi cefotaxim

22.00 Menganjurkan pasien untuk

22.30 melaporkan nyeri segera saat mulai.

23.00 Mempertahankan balutan kering.

00.00 Mengkaji TTV

Memberikan posisi yang nyaman

untuk pasien

Menentukan kebiasaan tidur


biasanya dan perubahan yang terjadi
Mempertahankan perawatan luka
aseptic,pertahankan balutan kering.
Mengkaji TTV

Memberikan tempat tidur yang


nyaman
Meningkatakan regimen
kenyamanan waktu tidur
masase,segelas susu hangat pada
waktu tidur.
Instruksikan tindakan relaksasi.
Mengurangi kebisingan dan lampu
Mendorong posisi nyaman,
Menganjurkan pasien untuk istirahat

Menghindari mengganggu

CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/jam DX EVALUASI TTD

S:
P: Pasien mengatakan masih nyeri pada luka operasi
Q: Rasa nyeri seperti tertusuk tusuk
R: nyeri pada mamae kanan
S : Skala nyeri 6
T: nyeri akan bertambah jika untuk bergerak
O:

Wajah pasien meringis menahan nyeri

TTV:

td:140/90 mmHg

N :88x/mnt

RR :22/ mnt

T: 37,00 C

A:
I
Masalah nyeri belum teratasi
II
P:
29/4/13 III
Lanjutkan intervensi:
19.00 I
1. Selidiki keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas(skala
30/4/13 II 0-10) dan faktor pemberat.
2. Pantau vital sign.
19.00 III 3. Berikan posisi yang nyaman untuk pasien
4. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera saat
mulai.
5. Berikan analgesic sesuai indikasi
S:

Pasien mengatakan masih sering terbangun di malam hari

O:

 Pasien masih terlihat mengantuk

 Kantung mata pasien terlihat menebal

A:

Masalah gangguan pola tidur belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi

1. Tentukan kebiasaan tidur pasien biasanya dan perubahan

yang terjadi pada tidur pasien

2. Berikan tempat tidur yang nyaman


3. Instruksikan tindakan relaksasi.
S:
ps mengatakan pada luka terasa nyeri
O:
 Terdapat luka post op pada mamaedextra
 WBC : 12,0
A:
Masalah resti infeksi belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Awasi tanda-tanda vital.Perhatikan demam,menggigil
2. Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka
aseptic
3. Pertahankan perawatan luka aseptic,pertahankan balutan
kering.
4. Berikan antibiotik sesuai indikasi
S:
P: Pasien mengatakan masih nyeri pada luka operasi
Q: Rasa nyeri seperti tertusuk tusuk
R: nyeri pada mamae kanan
S : Skala nyeri 4
T: nyeri akan bertambah jika untuk bergerak
O:
Wajah pasien meringis menahan nyeri

TTV:

td:130/80 mmHg

N :88x/mnt

RR :22/ mnt

T: 37,00 C

A:

Masalah nyeri teratasi sebagian

P:

Lanjutkan intervensi:

1. Selidiki keluhan nyeri, perhatikan lokasi,intensitas (skala


0-10) dan faktor pemberat.
2. Pantau vital sign.
3. Berikan posisi yang nyaman untuk pasien
4. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera saat
mulai.
5. Berikan analgesic sesuai indikasi
S:

Pasien mengatakan sudah bisa tidur di malam hari

O:

 Pasien masih terlihat mengantuk

 Kantung mata pasien terlihat menebal

A:

Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian

P:

Lanjutkan intervensi

1. Tentukan kebiasaan tidur pasien biasanya dan


perubahan yang terjadi pada pasien
2. Berikan tempat tidur yang nyaman
3. Instruksikan tindakan relaksasi.
S:
ps mengatakan pada luka terasa nyeri
O:
 Terdapat luka post op pada mamaedextra
 WBC : 11,0
A:
Masalah resti infeksi teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Awasi tanda-tanda vital.Perhatikan demam,menggigil
2. Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka
aseptic
3. Pertahankan perawatan luka aseptic,pertahankan balutan
kering.
4. Berikan antibiotik sesuai indikasi

EVALUASI
Tgl/jam DX EVALUASI TTD

S:
P: Pasien mengatakan masih nyeri pada luka operasi
Q: Rasa nyeri seperti tertusuk tusuk
R: nyeri pada mamae kanan
S : Skala nyeri 4
T: nyeri akan bertambah jika untuk bergerak
O:

Wajah pasien meringis menahan nyeri

TTV:

td:130/80 mmHg

N :88x/mnt

RR :22/ mnt

T: 37,00 C

A:

Masalah nyeri teratasi sebagian

P:
I
Lanjutkan intervensi:
II
6. Selidiki keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas(skala 0-
30/4/13 III 10) dan faktor pemberat.
7. Pantau vital sign.
8. Berikan posisi yang nyaman untuk pasien
9. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera saat mulai.
10. Berikan analgesic sesuai indikasi
S:

Pasien mengatakan sudah bisa tidur di malam hari

O:

 Pasien masih terlihat mengantuk

 Kantung mata pasien terlihat menebal

A:

Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian

P:

Lanjutkan intervensi

1. Tentukan kebiasaan tidur Tentukan kebiasaan

tidurpasien biasanya dan perubahan yang terjadi pada tidur pasien

2. Berikan tempat tidur yang nyaman


3. Instruksikan tindakan relaksasi.
S:
ps mengatakan pada luka terasa nyeri
O:
 Terdapat luka post op pada mamaedextra
 WBC : 11,0
A:
Masalah resti infeksi teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Awasi tanda-tanda vital.Perhatikan demam,menggigil
2. Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka aseptic
3. Pertahankan perawatan luka aseptic,pertahankan balutan kering.
4. Berikan antibiotik sesuai indikasi

Anda mungkin juga menyukai