Anda di halaman 1dari 18

1. Tn.

N, 35 tahun, Ngawen

S : Marah-marah dan berbicara-bicara sendiri, suka memberontak dan marah-marah awalnya dialami
pasien sudah lama, pasien sudah sering keluar masuk Rumah Sakit Jiwa sejak 2011, pasien menyadari
bahwa emosinya memang labl dan sering marah meledak-ledak jika dirinya diganggu, mendengar suara
bisikan yang memanggil namanya namun setelah ditanya pada orang lain tidak ada orang yang
memanggil. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya pernah melihat mahluk halus.

Hendaya :

Hendaya sosial (+)

Hendaya pekerjaan (+)

Hendaya penggunaan waktu senggang (+)

-Faktor stresor psikososial : Tidak jelas

- Gangguan sekarang dengan penyakit fisik dan psikis sebelumnya : Tidak ada

- Riwayat penyakit dahulu : Halusinasi visual (+) : sewaktu pasien semasa remaja sering melihat makhluk
halus dirumahnya.

- Riwayat penggunaan zat psikoaktif : merokok (+), alkohol (+), obat-obat terlarang 12 tahun yang lalu.

O : halusinasi auditorik (+)

halusinasi visual (+)

gangguan impuls (+)

A : skizofrenia paranoid

P:

Risperidon 2 mg 2x1 tablet / hari

Haloperidol 1.5 mg 2x1 tablet / hari

THP (Trihexyphenydil) 2x1 tablet / hari

2. Ny. Y, 42, Bangkle


S :sering merasa cemas, sakit kepala, dada berdebar-debar dan sulit tidur. Keluhan tersebut telah
dialaminya sejak satu bulan yang lalu, lalu pasien juga selalu merasa bersalah, mudah
tersingggung dan malas melakukan aktivitas sehari-hari.Pada penderita ditunjukkan gejala
mudah tersinggung, cemas,sulit tidur, sakit kepala, pendiam sejak 1 bulan terakhir, yang tidak
disebabkan oleh situasi tertentu saja. Pasien merasa lemas, malas melakukan aktivitas, gairah
hidup menurun. Gejala lain yang ditunjukkan penderita antara lain: kecemasan akan keadaan
dirinya, cepat merasa lelah apabila mengerjakan aktivitas ringan dan overaktivitas otonom (dada
berdebar-debar)

O:

Status mentalis

penampilan rapi, kesadaran baik, perilaku dan aktivitas tenang, pembicaraan spontan dan lancar,
intonasi biasa dan kooperatif, afek depresif, eutimik, empati dapat dirasakan, fungsi intelektual
sesuai dengan taraf pendidikan, daya konsentrasi baik, pikiran abstrak baik, tidak ada gangguan
persepsi, ada gangguan isi pikir yaitu berupa waham, pengendalian impuls baik, daya nilai baik,
tilikan derajat 6 dan secara keseluruhan yang diutarakan pasien dapat dipercaya. Tidak
ditemukan halusinasi visual maupun auditorik, dan RTA pasien baik.

A : gangguan depresif berat dengan gejala psikotik

P:
Persidal 0,5 mg 1-0-1
Heximer 1 mg 1-0-1
Antiprestin 20 mg 1-0-0
Merlopam 0,5 mg 0-0-1

3. Ny K, 61 thn, Jepon

S:

pasien mengeluhkan sering merasa gemetar dan keringat dingin, keluhan dirasakan 1 minggu terakhir,
keluhan muncul hingga menganggu aktivitas pasien, keluhan hilang timbul, muncul jika pasien terlambat
makan, keluhan diperingan jika pasien makan. Selain itu pasien juga mengeluhkan perut sering merasa
kembung, mual.
RPD:

Riwayat keluhan serupa (+)

Riwayat DM (+) rutin kontrol

Riwayat HT (+) rutin kontrol

RPK:

Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-)

O:

CM, KU sedang

TD 190/90 N 90x/menit RR 18 x/menit suhu afebris

CVA -/-, SI -/-

NPH -

Mulut sianosis -

Limfadenopati (-), pembesaran thyroid (-)

Thorax retraksi (-)

Pulmo SDV +/+, ST -/-

Cor BJ 1-2 murni reguler, bising -, murmur -l

Abdomen datar, supel, timpani, nyeri tekan regio epigastrik, BU (+) N

Ekstrimitas superior edema -/-, crt <2”

Ekstrimitas inferior edeme -/-, crt<2”

A:

DM Tipe II

HT stage 2

Dispepsia

Tx:

Furosemide 40mg-0-0
Metformin 2x500mg

Lisinopril 1x5mg

ISDN 2x5mg

Lansoprazole 2x30mg

4. Ny. K, 56, Tunjungan

S:

Pasien mengeluh sesak sejak 2 minggu terakhir, sesak makin lama makin memberat, sesak dirasakan
hilang timbul, sesak muncul jika pasien jalan jauh, sesak berkurang dengan istirahat, keluhan tidak
dipengaruhi oleh suhu maupun paparan zat tertentu, pasien juga mengeluh dada sering berdebar-debar,
kaki bengkak.

RPD:

Riwayat hipertensi (+) rutin kontrol

Riwayat sakit jantung (+)

Riwayat penyakit paru (-)

RPK:

Riwayat keluarga yang menderita keluhan serupa (-)

O:

CM, KU cukup

TD 110/70 RR 18 x/menit N 86 x/menit suhu afebris

NCH -

Pursed lips breathing -

JVP R+3

Thorax retraksi (-)

Pulmo SDV +/+, ST -/-

Cor BJ 1-2 murni, reguler, bising (+), gallop (-), batas jantung melebar arah caudo lateral
Abdomen datar, supel, NT -, timpani, BU (+) N

Ekstrimitas superior edema-/-

Ekstrimitas inferior edema +/+ pitting

A:

CHF

P:

Nitrokaf retard 2xtab 1

Spironolacton 25 mg 1-0-0

Ramipril 1x2,5mg

Digoxin 1xtab 1

CPG 1x75mg

Lansoprazole 1x30mg

5. Nn F, 22 thn, Bangkle

S:

Batuk 1 bulan terakhir, batuk makin lama makin berat, batuk hilang timbul, muncul terutama malam
hari, keluhan disertai sesak, keringat dingin malam hari, demam yang tidak turun dengan penurun
demam, penurunan berat badan, sebelumnya pasien berobat di bidan namun tidak ada perbaikan.

RPD:

Riwayat keluhan serupa disangkal

Riwayat pengobatan paru (-)

Riwayat asma (-)

Riwayat penyakit jantung (-)

RPK:

Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-)

Riwayat keluarga & lingkungan sekitar pengobatan paru 6 bulan disangkal


O:

CM, KU lemah BB 40kg

TD 90//70 N 88 x/menit RR 18 x/menit t subfebris

Colli multiple limfadenopati (+/+)

Thorax retraksi (-)

Pulmo SDV +/+ ronkhi +/+ wheezing -/-

Cor BJ 1-2 murni reguler gallop - bising

Hasil px BTA TCM = BTA++, sensitive rifampicin

Hasil ro thorax = gambaran TB paru

A:
TB paru BTA (+), kasus baru

P:

FDC 1xtab 3

Neurodex 1xtab 1

Omeprazole 1xtab 1

NAC 2x200mg

Curcuma 1x1

6. An. S, 6 thn, Ngawen

pasien demam 4 hari.. Demam dirasa tinggi. Demam terus menerus sepanjang hari. Tidak ada faktor
yang memperberat keluhan, keluhan diperingan dengan mengkonsumsi parasetamol. Mimisan (-), sesak
(-), kejang (-), BAB dan BAK dalam batas normal.

RPD:

TB Paru (pengobatan bulan ke 4)

Kejang Demam (-)

O:
BB 15,5 kg

TD 96/75 RR 22x/menit t 39O

Thorax retraksi -, SDV +/+, ronki -/-

Abdomen datar, supel, tidak ada nyeri tekan, pekak alih -, pekak sisi +, BU + N

Ekstrimitas akral hangat +/+, edema +/+,

Pemeriksaanpenunjang

Hb 12,8 Ht 38,6 Trombosit 76, Leukosit 4,1

A:

Dengue fever

TB Paru klinis dalam pengobatan (Bulan 4)

P:

IVFD Asering 60ml/jam I.v

Ampisilin 400mg/6jam iv

Gentamisin 80mg/24jam I.v

Parasetamol 170mg iv jika suhu >37,5

Diet nasi + lemak

OAT anak 3 tab/24 jam PO

7. Tn C, 60 tahun, Purwosari

S:

Pasien mengeluh benjolan di leher kanan-+ sejak 2 tahun yang lalu, benjolan tidak bertambah besar,
benjolan muncul terus menerus.. Pasien tidak merasakan nyeri pada benjolan, penurunan berat badan
(-), berdebar-debar (-), mudah berkeringat (-)

RPD

Keluhan serupa disangkal

Riwayat HT (-)
Riwayat DM (-)

RPK

Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa

O:

Tanda vital dan status generalis dalam batas normal

Mata exopthalmus (-) CVA -/- SI -/-, opthalmoplegi -/-

Ekstrimitas tremor -/-

Status lokalis regio colli

Tampak massa diamter -+3cm, warna sesuai dengan warna sekitar, ikut bergerak saat menelan, teraba
kenyal, batas tegas, tidak berbenjol, mobile, nyeri tekan (-), perabaan sama dengan sekitar.

Tidak teraba limfadenopati di regio colli

A:

SNST

P:

Plan

Pro op Ismolobectomy

Inj Ampicilin Sulbactam 2g pre op

8. Tn L, 60 tahun, Ngawen

S:

Mengeluh BAK tidak tuntas sejak 2 minggu yang lalu, keluhan makin lama makin memberat,
berlangsung terus menerus, tidak ada faktor memperingan maupun memperberat keluhan. Keluhan
disertai kencing sering (+) namun keluar sedikit, kencing di malam hari (+), aliran kencing lemah, kencing
perlu mengejan, kencing menetes di akhir kencing, penurunan berat badan (-), kencing mengeluarkan
darah (-), kencing berpasir (-). BAB tidak ada keluhan

RPD:

Riwayat trauma saluran kencing disangkal


Riwayat operasi saluran kencing (-)

Riwayat infeksi saluran kencing (-)

Riwayat darah tinggi (-)

Riwayat kencing manis (-)

RPK:

Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa

O:

Tanda vital dan status generalis dalam batas normal

Abdomen: datar, tidak didapatkan jejas maupun scar, supel, nyeri tekan -, pekak sisi (+) N, pekak alih (-),
BU (+) normal

ST lokalis rectal

Inspeksi massa (-)

RT: TSA cukup, mukosa licin, ampulla recti tidak kolaps, massa (+) arah jam 12, kenyal, tidak berbenjol,
nyeri (-), sulcus medianus tidak teraba, pool atas prostat tidak teraba

Handschoon feses (+), lendir (-), darah (-)

USG kesan: pembesaran prostat ukuran 32 cc, hepar, lien, pankreas, vu tidak didapatkan kelainan.

A:

BPH

P:

Pro Prostektomi
9. Tn. N, 47tahun, Banjar

S:

Pasien kontrol pasca operasi pembersihan luka dan penyambungan otot 3 hari yang lalu setelah jatuh
dari pohon yang mengakibatkan putusnya otot di kaki kiri. Pasien masih mengeluhkan nyeri di daerah
luka operasi, tidak ada nanah, maupun bau pada perban.

Riwayat DM (-)

O:
St Lokalis regio pedis S- Perlukaan baik, darah -, pus -, nekrotik -

A:

Post op debridemant + repair tendon pedis S H+3

P:

Medikasi

Rawat luka

Cefixime 2x100 mg

Dexketoprofen 3x1 tab

Ranitidine 2x1 tab

10. Ny. P, 57 tahun, Jetis

S:

Pasien kontrol pasca operasi pembersihan luka betis kanan akibat DM 2 minggu yang lalu, tidak ada
keluhan, nanah -, bau -, riwayat DM + rutin kontrol.

O:

CM KU Baik

St lokalis cruris D Perlukaan baik, darah -, pus -, nekrotik -. pulsasi a. dorsalis pedia dextra=sinistra

A:

Post debridemant ulcus DM

P:

Medikasi

Rawat luka

Cefixime 2x100mg

Dexketoprofen 3x1 tab

Ranitidine 2x1 tab

11. S:
Pasien kontrol post operasi pengambilan benjolan di daerah bahu kanan 1 minggu yang lalu, saat ini
tidak ada keluhan.

O:

St lokalis regio shoulder perlukaan baik, darah -, pus -, nekrotik -

A:

Post op STT Regio Shoulder dekstra

P:

Medikasi

Rawat luka

Cefixime 2x100mg

Dexketoprofen 3x1 tab

12. Ny. B, 35 tahun, Bangkle

S:

Kontrol rutin penyakit jantung di RSUP dr Kariadi Semarang, Keluhan nyeri dada (-), riwayat pasang ring
(+)

O:

TD 120/70 HR 70x/menit RR 20xmenit

Cor batas jantung melebar ke sisi caudolateral

Edema ekstrimitas -/-

A:

PJK

P:

Rujuk RSUP dr. Kariadi Semarang (Poli Jantung)

13. Tn Z, 49tahun, Todanan

S:
Batuk lebih dari 2 minggu, batuk terus menerus tidak dipengaruhi suhu dingin, batuk hingga menganggu
aktivitas dan tidur, tidak ada faktor yang memperingan maupun memperberat keluhan, keluhan batuk
disertai dengan dahak (+) warna kekuningan, keluar darah (+) warna kehitaman, keringat dingin di malam
hari (+), demam nglemeng (+), penurunan berat badan (+) kurang lebih 2 kg dalam 1 bulan terakhir,
sesak nafas (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat pengobatan TB paru (-)

Riwayat merokok (+)

Riwayat keluarga pengobatan TB paru (-)

O:

TD 120/80 HR 90xmenit RR 22x/menit

Thorax: retraksi (-), penggunaan otot bantu nafas (-/-)

Pulmo: simetris saat statis maupun dinamis, stem fremitus dextra=sinistra, sonor seluruh lapang paru,
suara dasar vesikuler, RBK (+/+) apex paru, wheeizng (-/-)

Cor: dbn

Ekstrimitas edema (-/-)

Ro Thorax: rontgen thorax lesi TB minmal

TCM: detected

A:

TB paru

P:

FDC 1x1

NAC 3x200mg

Bcomplex 1x1 tab

Curcuma 1x1

14. Tn D, 41 tahun, Ngawen

S:
Pasien kontrol rutin, keluhan sesak (+) hilang timbul, muncul ketika suhu dingin dan terpapar debu, sesak
menganggu aktivitas, keluhan membaik dengan pemberian obat semprot dan konsumsi tablet pemutus
asma, keluhan sesak disertai bunyi mengi (+), batuk (+) dahak jernih kental

Riwayat asma sebelumnya (+)

Riwayat merokok (-)

Riwayat anggota keluarga dengan asma (+) ibu pasien

O:

TD 110/70, HR 90x/menit RR 20x/menit

Thorax retraksi (-), emfisematous (+)

Pulmo dbn Cor dbn

Ekstrimitas sianosis (-/-)

A:

Asma bronkial

P:

Seretide discus 2xpuff 1

Salbutamol 2x1

15. Ny. U, 54, Jetis

S:

Pasien kontrol post operasi pengambilan benjolan di daerah punggung kaki kanan 1 minggu yang lalu,
saat ini tidak ada keluhan.

O:

St lokalis regio Dorsum Pedis Dekstra perlukaan baik, darah -, pus -, nekrotik -

A:

Post op Ganglion regio dorsum pedis dekstra

P:

Medikasi

Rawat luka
Cefixime 2x100mg

Dexketoprofen 3x1 tab

16.

Tn. D, 60 tahun, Ngawen

S:

sesak nafas sejak 1 minggu terakhir, sesak hilang timbul, menganggu aktivitas (+) diperberat dengan
aktivitas, berjalan kurang lebih 20 m mengakibatkan pasien sesak, keluhan sesak diperingan dengan
istirahat, keluhan disertai batuk (+) dahak (-), dada terasa berat (+), tidur dengan bantal 2 atau lebih, kaki
bengkak (+), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK (+)

Riwayat penyakit jantung (+) rutin kontrol

Riwayat darah tinggi (+) rutin kontrol

Riwayat kencing manis (+) rutin kontrol

Riwayat stroke (-)

O:

TD 140/70 HR 78x/menit RR 22x/menit

Leher JVP R+2

Thorax retraksi (-), emfisematous (-)

Pulmo dbn

Cor Iktus tidak terlihat, iktus teraba di SIC VI linea axilaris anterior sternal lift (-), epigastric pulse (-), batas
jantung melebar ke arah caudolateral,

Abdomen hepatomegali (-), ascites (-)

Ekstrimitas sianosis (-), CRT <2detik

GDS 345

A:

HHD

CHF

DM tipe II
P:

Glimepirid 3mg-0-0 ac

Metformin 3x500mg pc

Herbesser 1x100mg

Furosemid 40mg-0-0

Spironolacton 0-25mg-0

17. Nn A, 29 tahun, Blora

S:

Mengeluh nyeri ulu hati berlangsung kurang lebih 3 hari terakhir, keluhan hilang timbul muncul ketika
pasien terlambat makan, makan pedas, kecut atau kopi, keluhan cukup menganggu aktivitas, keluhan
diperingan dengan konsumsi obat maag, keluhan disertai dengan mual (+), muntah (+) kadang, dada
terasa panas BAB dan BAK tidak ada keluhan

O:

TD 120/80 HR 88x/menit RR 20x/menit

Abdomen: datar, timpani seluruh lapang perut, pekak sisi (+) N, pekak alih (-), BU (+) normal, NT regio
epigastric, hepar dan lien tidak teraba.

A:

Dyspepsia

P:

Lansoprazole 1x1 ac

Sucralfat susp 3xC1

18. Tn. K, 35 tahun, Geneng

S: benjolan di ketiak kiri sejak 2 minggu yang lalu, benjolan dirasakan tidak bertambah besar, nyeri +,
tidak ada faktor yang memperingan maupun memperberat keluhan, riwayat pengobatan terkait keluhan
sebelumnya disangkal.

Riwayat batuk lama -

Riwayat pengobatan paru -

Riwayat batuk pilek -


Riwayat sakit gigi -

O:

St lokalis: Tampak benjolan di regio axilla sinistra, warna serupa dengan kulit sekitar, diameter -+ 1cm,
perabaan keras, imobile, batas tegas, hangat, nyeri +.

Pembesaran KGB regio colli -

A:

Limfadenopati regio axilla sinistra

P:

Pro eksisi

19.

Tn H, 61 thn, Karangjati, 365546

19. Ny. L, 56, Kunduran

S:

Tidak ada keluhan, pasien hendak kontrol darah tinggi

Riwayat hipertensi (+) pengobatan rutin di Poli Penyakit Dalam RSUD dr R Soetijono Blora

Riwayat DM (-)

Riwayat hipertensi pada keluarga (-)

O:

CM KU Baik

TD 150/70 N 98 x/menit RR 18 x/menit t afebris

Cor BJ 1-2 murni, reguler,

Kesan jantung normal

A:

HT stg 2

Tx:

Candesartan 1x16mg (1-0-0)


Spironolakton 1x25mg (0-1-0)

20. Ny F, 45 thn, Tunjungan

S:

Pasien mengeluh kedua kaki dan tangan sering merasa kesemutan, keluhan dirasakan sejak 1 minggu
SMRS, keluhan dirasakan makin lama makin memberat, keluhan dirasakan speanjang hari, diperberat
dengan aktivitas, diperingan dengan istirahat. Keluhan disertai rasa kebas di kedua tangan dan kaki.

Riwayat keluhan serupa disangkal

Riwayat hipertensi (+) rutin kontrol

Riwayat DM (+) rutin kontrol

Riwayat merokok (-)

O:

CM, KU tampak sakit ringan

TD 110/70 N 86 x/menit RR 18x/menit t afebris

Pulmo: SDV +/+, ST -/-

Cor: BJ 1-2 murni, reguler, bising -

Ekstrimitas superior: edeme -/-, sianosis -/-, crt<2”, kekuatan 555/555, sensasi (+) menurun

Ekstrimitas inferior: edema -/-, sianosis -/-, crt<2” kekuatan 555/555, sensasi (+) menurun

A:

DM tipe 2

Neuropati diabetika

Tx:

Inj Novorapid 16-16-16 U SC

Inj Levemir 0-0-0-12 IU SC

Mecobalamin 2x500mg

Gabapentin 1x100mg (0-0-1)