MAT PENGKAJIAN KELUARGA BERENCANA MAHASISWA

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN STIKES MANDALA WALUYA

KENDARI

Nama Mahasiswa :
NPM :

I. IDENTITAS
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Bangsa :
7. No RM :

II. RIWAYAT KEBIDANAN

1. HPHT :
2. Lama Perkawinan :
3. Usia Anak Terkecil :
4. Adakah kemungkinan masalah yang timbul apabila ibu
hamil…………………………………………...
……………………………………………………..
5. Apakah ada penyakit dalam kehamilan yang lalu?(ya/tidak)
jelaskan…………………………….
..................................................................................
……………………………………………………..
……………………………………………………..
6. Apakah ada masalah dalam persalinan yang lalu?(ya/tidak)
jelaskan…………………………….
..................................................................................
……………………………………………………..
……………………………………………………..
7. Apakah ada masalah setelah persalinan?(ya/tidak)
jelaskan…………………………………………….
..........................................................................................................................................
..........................
8. Apakah ibu sudah pernah menggunakan alat kontrasepsi sebelumnya?(ya/tidak)
jelaskan
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
9. Adakah masalah yang ditimbulkan akibat penggunaan metode KB
tersebut…………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
10. Berapa jumlah anak yang direncanakan keluarga
……………………………………………………
III. RIWAYAT SOSIAL

1. Apakah ibu mengkonsumsi minuman keras?(ya/tidak)

jelaskan…………………………..
……………………………………………………..
2. Apakah ibu merokok?(ya/tidak)…………………...
……………………………………………………..

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Apakah ibu mempunyai riwayat penyakit tertentu?

…………………………………………………………………………………………
……………….
2. Apakah ibu mempunyai varices?............................
.................................................................................
3. Apakah ibu sedang mengkonsumsi Obat?..............
…………………………………………………….
4. Apakah ibu mengalami infeksi vagina……………
…………………………………………………….
5. Tanyakan pada ibu metode KB mana yang diminati
……………………………………………………..

V. PEMERIKSAAN FISIK

1. Penampilan Umum :……………………………...

……………………………………………………..
2. Muka :…………………………………..
..................................................................................
3. Kepala :…………………………………..
……………………………………………………..
4. Dada :………………………………….
……………………………………………………..
5. Jantung :………………………………….
……………………………………………………..
6. Paru-paru :………………………………….
……………………………………………………..
7. Vagina :…………………………………
……………………………………………………..
8. Ektremitas bawah:…………………………………
……………………………………………………..
9. Varices :………………………………….
……………………………………………………..
10. Udema ;………………………………….
……………………………………………………..