Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PLERED
Jl. Otto Iskandardinata No.40 Tegal sari Plered Tlp.( 0231) 322311
Email : puskesmasplered@yahoo.com
CIREBON 45158

SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : Dr. DEWI WASKITO NINGTIYAS


Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS PLERED
Nama Fasilitas Kefarmasian : UPT PUSKESMAS PLERED
Alamat Fasilitas Kefarmasian :JL.OTISTA NO.40 TEGAL SARI PLERED
Telepon : (0231) 322311
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap : Firli Vatya, S. Farm., Apt


Tempat, tanggal lahir : Cirebon, 12 Desember 1991
Alamat Rumah : Desa Megu Cilik Blok Pengadangan RT/RW 02/02
Kecamatan Weru Kabupaten Cirebon
Telepon : ..............................................................................
Nomor Handphone : 082216058536
E-mail : firli.fatya@gmail.com
No. STRA : .............................................
Masa berlaku STRA sampai : ....................................................
(tanggal/bulan/tahun)

untuk bekerja sebagai Apoteker di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

Cirebon, 05 Oktober 2017


KEPALA UPT PUSKESMAS PLERED

Dr. DEWI WASKITO NINGTIYAS


NIP. 19770706 200604 2 031
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PLERED
Jl. Otto Iskandardinata No.40 Tegal sari Plered Tlp.( 0231) 322311
Email : puskesmasplered@yahoo.com
CIREBON 45158

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Dr. DEWI WASKITO NINGTIYAS


Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS PLERED
Nama Instansi/Fasilitas : UPT PUSKESMAS PLERED
Alamat Instansi/Fasilitas : JL.OTISTA NO.40 TEGAL SARI PLERED
Telepon : (0231) 322311

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :


Nama Lengkap : Firli Vatya, S. Farm., Apt
Tempat, tanggal lahir : Cirebon, 12 Desember 1991
Alamat Rumah : Desa Megu Cilik Blok Pengadangan Rt/Rw 02/02
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : 082216058536.......................................................
E-mail : firli.fatya@gmail.com..............................................
No. STRA : ...............................................................................
Masa berlaku STRA sampai : ............................................ (tanggal/bulan/tahun)

untuk bekerja sebagai Apoteker pada :


Nama Fasilitas Kefarmasian : UPT Puskesmas Plered
Alamat : Jl. Otista No. 40 Tegalsari – Plered Cirebon

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

Cirebon, 05 Oktober 2017


KEPALA UPT PUSKESMAS PLERED

Dr. DEWI WASKITO NINGTIYAS


NIP. 19770706 200604 2 031

Anda mungkin juga menyukai