PKP

INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS TANPA TEMPAT PERAWATAN
PUSKESMAS : PLERED
KABUPATEN/ KOTA : CIREBON
TAHUN PENILAIAN : 2012
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

TAHUN 2012
INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : PLERED
KABUPATEN : CIREBON
CAKUPAN
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%)
1 2 3 4 5 6
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K)

64,250 2,976 4.63 5.00
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung
Puskesmas 96 101 105.21 100.00
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS

3 3 100.00 100.00
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah

Tangga 8,661 5,630 65.00 65.00
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan

Kelompok oleh Petugas di Masyarakat 480 433 90.21 100.00
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%)

Posyandu Purnama & Mandiri 40 21 52.50 65.00
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui

Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga 6 6 100.00 60.00
Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan

Rumah 2,976 228 7.66 30.00
CAKUPAN VARIABEL 1.A.
65.65
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat

6,988 3,730 53.38 75.00
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih
6,613 3,637 55.00 75.00
3 Cakupan Pengawasan Jamban
5,859 3,205 54.70 75.00
4 Cakupan pengawasan SPAL
6,613 3,637 55.00 75.00
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU)
138 87 63.04 75.00
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM)
40 31 77.50 75.00
7 Cakupan Pengawasan Industri
114 71 62.28 75.00
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi
8,481 310 3.66 25.00
CAKUPAN VARIABEL 1.B.
53.07
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4

774 732 94.57 93.00
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
739 697 94.32 87.50
2
CAKUPAN
(4/3 X 100%)
1 2 3 4 5 6
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani
155 183 118.06 80.00
4 Cakupan Pelayanan Nifas
739 683 92.42 90.00
KESEHATAN ANAK
- - -
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1)
707 695 98.30 90.00
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap)
707 687 97.17 90.00
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani
106 105 99.06 80.00
8 Cakupan Kunjungan Bayi
704 671 95.31 90.00
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita
2,084 1,726 82.82 80.00
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif

5,869 4,587 78.16 74.00
CAKUPAN VARIABEL 1.C.
95.02
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi

8,661 5,621 64.90 100.00
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S)
2,788 2,559 91.79 85.00
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan)
704 782 111.08 90.00
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59
bulan) 2,084 2,343 112.43 90.00
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas
739 735 99.46 90.00
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil
774 733 94.70 90.00
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin
238 9 3.78 100.00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan
2 2 100.00 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif
720 265 36.81 80.00
CAKUPAN VARIABEL 1.D.
79.44
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG
704 699 99.29 98.00
2 Cakupan DPTHB 1
704 707 100.43 98.00
3 Cakupan DPTHB 3
704 690 98.01 93.00
4 Cakupan Polio 4
704 696 98.86 90.00
5 Cakupan Campak
704 665 94.46 90.00
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT
721 720 99.86 95.00
3
CAKUPAN
(4/3 X 100%)
1 2 3 4 5 6
7 Cakupan BIAS TT
1,446 1,442 99.72 95.00
8 Cakupan BIAS Campak
726 722 99.45 95.00
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+
774 768 99.22 90.00
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)
6 6 100.00 85.00
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini
52 52 100.00 90.00
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit
12 12 100.00 90.00
13 Cakupan Pengendalian KLB
1 1 100.00 100.00
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita

325 333 102.46 86.00
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif
36 37 102.78 80.00
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif
36 25 69.44 85.00
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani
11 11 100.00 100.00
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare
2,408 2,340 97.18 100.00
CAKUPAN VARIABEL 1.E.
97.84
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan

32,559 80,147 246.16 15.00
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi
32,559 4,250 13.05 4.00
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium
Puskesmas 80,147 5,419 6.76 20.00
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk
5,419 531 9.80 10.00
CAKUPAN VARIABEL 1.F.
68.94
CAKUPAN VARIABEL 1. 76.66
4
WAJIB
KINERJA
(5/6 X 100%)
7.0
92.64
105.21
100.00
100.01
90.21
80.77
166.67
25.54
95.13
71.17
73.33
72.94
73.33
84.06
103.33
83.04
14.62
71.98
101.69
107.79
5
KINERJA
(5/6 X 100%)
7.0
147.58
102.69
109.23
107.97
123.82
105.90
103.53
105.62
111.58
64.90
107.98
123.42
124.92
110.51
105.23
3.78
100.00
46.01
87.42
101.32
102.48
105.39
109.85
104.96
105.12
6
KINERJA
(5/6 X 100%)
7.0
104.97
104.68
110.25
117.65
111.11
111.11
100.00
119.14
128.47
81.70
100.00
97.18
106.41
1,641.06
326.33
33.81
97.99
524.80
166.22
7
INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
PUSKESMAS : PLERED
KABUPATEN : CIREBON
TARGET CAKUPAN KINERJA
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan

penjaringan Kesehatan 14 14 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.A.
100.00 100.00
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga

28 28 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.B.
100.00 100.00
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan)

69 228 330.43 100.00 330.43
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina
228 187 82.02 100.00 82.02
3 Cakupan Keluarga Mandiri III
228 182 79.82 100.00 79.82
CAKUPAN VARIABEL 2.C.
164.09 164.09
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK

1 1 100.00 100.00 100.00
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan
Panyakit Akibat Hubungan Kerja (AHK) 71 71 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.D.
100.00 100.00
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat

40 36 90.00 60.00 150.00
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK
6 6 100.00 100.00 100.00
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI
14 14 100.00 100.00 100.00
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK
366 366 100.00 100.00 100.00
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD
2,232 2,065 92.52 100.00 92.52
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan
Perawatan Kesehatan Gigi 91 40 43.96 100.00 43.96
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan
Perawatan Kesehatan Gigi 1,524 553 36.29 100.00 36.29
CAKUPAN VARIABEL 2.E.
80.39 88.97
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa

80,147 8,386 10.46 20.00 52.32
TARGET CAKUPAN KINERJA
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan
Kesehatan Jiwa 3,214 3,214 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.F.
55.23 76.16
G. UPAYA KESEHATAN INDRA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak

sekolah 2,516 1,946 77.34 80.00 96.68
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi
19 19 100.00 100.00 100.00
3 Cakupan skrining katarak
19 19 100.00 100.00 100.00
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
129 40 31.01 100.00 31.01
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus
Diabetes Militus ke RS 17 4 23.53 100.00 23.53
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan
Pendengaran di SD/MI 757 757 100.00 80.00 125.00
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang
ditangani 2 2 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.G.
75.98 82.32
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut

6,738 7,820 116.06 70.00 165.80
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut
8 8 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.H.
108.03 132.90
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional

(Kestrad) 36 36 100.00 100.00 100.00
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin
- - - 100.00 -
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga
(TOGA) 4 4 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.I.
66.67 66.67
CAKUPAN VARIABEL 2. 94.49 101.23
INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS
NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 10.00
1.1. Visi Organisasi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Ada
О Makna dari Visi
О Keterkaitan
Kab/Kota
dengan Visi Dinas Kesehatan
О Tolok Ukur Keberhasilan Visi

О Pemahaman
orang)
Staf tentang Visi (minimal 3
1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Ada
О Kesesuaian
Visi
dengan tujuan untuk mencapai
О Makna dari Misi

О Tolok Ukur Keberhasilan Misi
О Pemahaman
orang)
staf tentang Misi (minimal 3
1.3. Dokumen Perencanaan Puskesmas : Ada, 9 Item Ada, 7 - 8 Ada, 5 - 6 Ada, 3 - 4 Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item Item Item
О Ada
О Ada, Analisa Situasi
О Ada, Identifikasi Masalah
О Ada, Prioritas Masalah
О Ada, Upaya Pemecahan Masalah
О Ada, Prioritas Pemecahan Masalah
О Ada, Rencana Evaluasi / Indikator
Keberhasilan
О Ada, Plan Of Action (POA)

О Ada, Gant Chart
1.4. Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Uraian Permasalah
О Masalah Kesehatan
О Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas
О Masalah dalam melaksanakan Fungsi
Puskesmas
О Explorasi Akar Penyebab Masalah

О Perumusan Akar Penyebab Masalah (4 W 1 H)
1.5. Ada, rencana Evaluasi/ Indikator 11 - 12 8 – 10 5-7 2-4 1 kali/tahun Tidak Ada 10
Keberhasilan. Lokakarya Mini Bulanan adalah kali/tahun kali/tahun kali/tahun kali/tahun
pertemuan yang diselenggarakan setiap
bulan di Puskesmas yang dihadiri oleh
seluruh staf di Puskesmas, Puskesmas
Pembantu dan Bidan di desa serta dipipin
oleh Kepala Puskesmas, dengan keluaran
Rencana kerja Bulan yang akan datang.
1.6. Mini Lokakarya bulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan
Instrumen Penilaian Manajemen 10

О Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah
О Problem solving
О Rencana Tindak Lanjut (RTL)
О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik
yang lain
1.7. Lokakarya Triwulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Dipimpin oleh camat atau sekcam

О Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik,
kesra, PKK, Agama, KB
О Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah
О Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan
О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik

yang lain
1.8. Laporan Bulanan Puskesmas LB 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan
О Dibuat Penyajian Pola Penyakit terbanyak

(Data 21 Penyakit terbanyak)
О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program

(Cakupan Program Gizi, KIA, Immunisasi,
P2M)

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l.

Cakupan Program UKS, Penyuluhan,
Kesehatan Gigi dll)

1.11. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya
О Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan

Fasilitas Pelayanan)


О Ada
О Terisi Lengkap
tahun berikutnya
О Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di

Puskesmas

О Ada
О Terisi Lengkap
tahun berikutnya
О Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat

Kesehatan yang ada di Puskesmas

1.14. Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Ada W1 dan atau W2

О Dilaporkan
hari Senin
W2 setiap seminggu sekali pada
О Terisi Lengkap
О Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan
Pengelola Program
О Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa

atau Wabah.
1.15. Laporan Tahunan : Ada, 5-6 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item
О Ada
О Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas
О Kesesuaian
dan Tahunan
dengan Data Laporan Bulanan
О Indikator Keberhasilan meliputi Input,

Proses, Output dan Outcome
О Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan

Kegiatan dan Pencapaian Program
О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan

Rekomendasi
1.16. Laporan Kegiatan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Ada
О Kesesuaian dengan Output Program
О Indikator
dan Output
Keberhasilan meliputi Input, Proses
О Dibuatnya Jadwal Kegiatan

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau
Rekomendasi
1.17. Kesesuaian dan satu data laporan SP3 Ada, > 6 Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 1-2 item Tidak Ada 10
dengan data yang dilaporkan program item
О LB3 KIA dengan PWS KIA

О LB3 Gizi dengan Laporan Gizi
О LB3 P2P dengan laporan Immunisasi
О LB3 P2P dengan laporan Penyakit Diare

О LB3 P2P dengan laporan Penyakit TB Paru

О LB3 P2P dengan laporan Kusta
О LB3 P2P dengan laporan Pneumonia
О LB3 P2P dengan laporan Malaria
О LB4 dengan laporan Promkes
1.18. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Ada rekam Ada rekam Tidak ada 10
medik, medik, tidak rekam
sesuai sesuai medik
standar, standar,
terisi tidak terisi
lengkap lengkap
О Ada rekam/ Status Pasien

О Sesuai Standar terdiri dari
- Identitas Pasien
- Tanggal/ Waktu
- Anamnesa
- Pemeriksaan Fisik/ penunjang medik
- Diagnosa
- Pengobatan/ tidakan
- Tanda tangan oleh pemeriksa/ dokter
1.19. Melaksanakan Validasi Data di Puskesmas Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, setiap Ya, tidak Tidak 10
bulan bulan sekali bulan sekali satu tahun tentu pernah
sekali
1.20. Profil Kesehatan Puskesmas Jika ada Jika ada Jika ada, Jika hanya Jika tidak 10
item item no.1. item no.1 ada item no. ada item
no.1,2,3,4 ditambah dan 2 1 no.1
no.2.& no.3.
О Ada
О Data tahun yang bersangkutan
О Kesinambungan sata satu dengan data
lainnya yang terkait (lihat data sasaran
kesehatannya/ penduduknya yang sama.
О Peta/ Grafik data cakupan

1.21. Penyajian Data Program Kesehatan Ada, > 7 Ada, 6 item Ada, 5 item Ada, 3,4 Ada, 1-2 item Tidak Ada 10
item item
О Ada
О Situasi Daerah, misal geografi, jalur
angkutan, desa
О FasilitasiKesehatan, misal Pustu, pusling,
rumah sakit, rumah bersalin, Balai
Pengobatan, Posyandu dan lain lain
О Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA,
Akademi/ Perguruan tinggi
О
Data kependudukan misal jumlah KK,
Penduduk per-desa/ kelurahan, penduduk
per-golongan umur, per-jenis kelamin
О Vital Statistik, misal jumlah kematian kasar,
kelahiran, kematian ibu, kematian Balita,
Kematian Bayi
О Data Ketenagaan Puskesmas, misal tenaga
menurut jenis ketenagaan
О Gambaran 10 Penyakit terbanyak

О Gambaran Cakupan
(minimal 6 program wajib)
program-program

О Distribusi Penyebaran Penyakit misal malaria,

kusta, tuberkolosis, Diare, DBD, HIV/AIDS dan
lain lain
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT 9.38
Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas
2.1. Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Psikotropika
О Petugas puskesmas membuat permintaan

obat menggunakan form LPLPO
О Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap

О Puskesmas menetapkan stok optimum untuk
setiap item obat
О PLPO ditandatangani kepala puskesmas,

petugas puskesmas, kepala GFK Kab/kota
dan Kepala Dinas Kesehatan Kab/kota
О LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun

terakhir
2.2. Penerimaan Obat, Narkotika dan Psiktropika Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Ada petugas khusus di puskesmas yang

bertugas menerima obat
О Petugas selalu memeriksa kemasan dan

bentuk fisik obat pada saat penerimaan obat
О Petugas memeriksa kesesuaian antara obat

yang diterima dengan item obat yang dikirim
dan yang tercatat dalam LPLPO
О Petugas memeriksa dan mencatat tanggal

kadaluarsa obat
О Petugas penerima mencatat dokumen

penyerahan obat dalam buku penerimaan
obat, serta mencatat obat narkotika dan
psikotropika dalam buku khusus
2.3. Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
kualitasnya
О Petugas menolak/tidak menerima obat yang

kadaluarsa atau obat rusak
О Petugas menyimpan secara terpisah obat

rusak/kadaluarsa
О Terdapat buku catatan obat rusak dan

kadaluarsa
О Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat

rusak/kadaluarsa
О Terdapat kesesuaian antara obat

rusak/kadaluarsa dengan catatan
2.4. Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
di gudang
О Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan

О Tersedia
ada
kartu stok seluruh item obat yang
О Tersedia buku penerimaan obat

О Tersedia rak penyimpanan atau pallet
О Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan
penerangan
2.5. Sarana / gudang obat Puskesmas Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang

/ tersedia ruang yang cukup untuk bergerak

О Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat

dalam keadaan baik dan tidak ada yang
bocor
О Jendela mempunyai teralis

О Sarana / Gudang Obat selalu terkunciKunci
dipegang oleh satu orang petugas
О Bebas dari tikus, kecoa, dan tandatanda yang

menunjukkan tikus hidup di dalamnya
2.6. Fasilitas penyimpanan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Tersedia lemari khusus untuk narkotika

О Tersedia
tertentu
lemari es khusus untuk produk
О Obat dikelompokkan dalam jumlah yang

mudah dihitung
О Obat dengan kadaluarsa lebih pendek

disimpan lebih depan dibandingkan dengan
obat yang mempunyai masa kadaluarsa lebih
panjang ( First Expire First Out )
О Untuk obat yang tidak mempunyai masa

kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan
kedatangannya. Yang lebih dahulu datang
disimpan lebih depan dibandingkan dengan
yang datang belakangan (First In First Out)
2.7. Proses distribusi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
О Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat

ke sub unit
О Tersedia permohonan permintaan dari

masingmasing sub unit
О Tersedia catatan pengiriman, penerimaan,

pemerikasaan barang oleh sub unit
О Tersedia laporan distribusi kepada Kepala

Puskesmas dari sub unit dengan
menggunakan LPLPO sub unit
О Tersedia sarana repacking

Kegiatan Pengelolaan Obat di Kamar Obat
(Apotik) Puskesmas
2.8. Kegiatan pelayanan obat Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Adanya
obat
buku pencatatan harian pemakaian
О Resep yang dilayani dicatat dan disimpan

sesuai dengan masing-masing kelompok
pasien (umum, Gakin/ Gratis, Askes dan lain-
lain)
О Arsip resep disimpan di tempat khusus

sekurangkurangnya selama 3 (tiga) tahun
2.9. Kelengkapan Resep Obat Ada, ≥10 Ada, 8-9 Ada, 6-7 Ada, 4-5 Ada, 1-3 item tidak ada 8
item item item
О Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya

О Mencantumkan : nama penulis resep
О Mencantumkan : alamat puskesmas
О Mencantumkan : nama obat
О Mencantumkan : cara pakai
О Mencantumkan : Tanda tangan/ paraf
О Mencantumkan : nama pasien

О Mencantumkan : alamat pasien
О Mencantumkan : jenis kelamin
О Mencantumkan : umur/ berat badan
2.10. Proses pelayanan obat Ada, ≥5 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item
О Tidak terdapat obat yang telah

disimpan/dikemas dalam wadah yang siap
diberikan kepada pasien
О Tidak mengambil obat dalam bentuk

tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi
menggunakan sendok/spatula
О Tidak terdapat obat berlebih di luar wadah

obat (petugas kamar obat mengembalikan
kelebihan tablet/kapsul ke dalam wadah dan
ditutup sebelum membuka yang lain )
О Tidak terdapat obat puyer yang dikemas

sebelum ada permintaan resep
О Tidak menyediakan obat antibiotika yang

telah dioplos sebelum permintaan
О Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan

jumlah yang tertulis pada resep
2.11. Cara penyerahan dan pemberian informasi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
О Petugas kamar obat memanggil pasien

berdasarkan no urut dan menanyakan
kembali nama pasien dan no urut setelah
dipanggil
О Petugas kamar obat memberikan informasi

nama obat, cara pemakaian, manfaat obat,
apa yang dilakukan bila terdapat efek
samping obat
О Petugas kamar obat meminta pasien untuk

mengulang petunjuk yang telah diberikan
kepada pasien
О Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam

kemasan yang berbeda
О Petugas kamar obat memberi etiket dan

label pada kemasan dengan nama pasien,
tanggal, cara pemakaian
2.12 Puskesmas selalu membuat PWS indikator Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
peresepan
О Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus ISPA tidak lebih dari 20 %
О Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus diare tidak lebih dari 20 %
О Presentase penggunaan injeksi untuk kasus

mialgia tidak lebih dari 20 %
О Ratarata jumlah obat yang diresepkan tidak

lebih dari 3 jenis
О Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %

2.13. Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik Ada, 10-11 Ada, 7-9 Ada, 4-6 Ada, 2-3 Ada, 1 item Tidak ada 8
item item item item
О SDM pengelola obat adalah apoteker sesuai

PPSI
О Sosialisasi tentang pelayanan farmasi (PIO)
melalui pertemuan, leaflet, poster dan
spanduk
О Pelayanan Informasi Obat untuk petugas
kesehatan

О Penyuluhan/ promosi kesehatan kepada

masyarakat
О Konseling
О
Visite mandiri dan visite bersama tim medis
О
Pembuatan leaflet, Newslatter, poster obat
О Home care
О Evaluasi kegiatan PIO dan penyampaian hasil
evaluasi
О
PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
О Ada ruangan untuk konseling PIO
III MANAJEMEN KEUANGAN 10.00
3.1. Puskesmas mempunyai buku/catatan Item no. 1 Item no. 2 Item no. 3 Item no. 4 Item no. 5 Tidak ada 10
administrasi keuangan Dokumen
Keuangan
О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan
dan sumber anggaran

masuk & uang keluar) berdasarkan sumber
anggaran

masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan
О Dokumen retribusi yang lengkap tetapi

dokumen keuangan lainnya tidak lengkap
О Ada dokumen tetapi tidak lengkap

3.2. Membuat catatan bulanan uang masuk- Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
keluar dalam buku kas bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
bulan
3.3. Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
keuangan secara berkala bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
bulan
3.4. Laporan pertanggungjawaban keuangan Membuat Membuat Membuat Tidak Membuat Tidak 10
program Jamkesmas. Laporan keuangan laporan dan laporan laporan membuat laporan membuat
lengkap meliputi Sisa dana tahun lalu; Total Mengisi keuangan keuangan laporan keuangan laporan
dana Ynakes tahun berjalan; Biaya Pelkes yg format dan mengisi dan mengisi keuangan tetapi tdk keuangan
dikeluarkan bulan ini (untuk Yandas & laporan Format Format dan mengisi mengisi dan tidak
persalinan) ; Biaya Pelkes yang telah keuangan pelaporan pelaporan Format format mengisi
dikeluarkan sampai dgn bulan ini (untuk dengan (Tidak (Tidak pelaporan laporan format
Yandas & persalinan) lengkap lengkap lengkap laporan
salah dua-duanya)
satunya)
IV MANAJEMEN KETENAGAAN 9.80

4.1. Membuat daftar / catatan kepegawaian Ada, 8 item Ada, 6 – 7 Ada, 4 – 5 Ada, 2 – 3 Ada, 1 item Tidak ada 10
petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) : (no. 1 – 8) item (no 1 – item (no 1 – item (no 1 – (no 1)
Ada dan setiap kolom berisi : 6/7) 4/5) 2/3)
О 1. Seluruh Petugas
О 2. Nomor, Nama, dan NIP
О 3. Pendidikan Terakhir
О 4. Umur
О 5. Pangkat / Golongan
О 6. TMT Pangkat / Golongan
О 7. Jabatan
О 8. Status Perkawinan

О 9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik

4.2. Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian Ada, 9 item Ada, 7 – 8 Ada, 5 – 6 Ada, 3 – 4 Ada, 1 – 2 Tidak ada 10
petugas (semua item dibuktikan dengan (no. 1 – 9) item (no. 1– item (no.1- item (no.1- item (no.1-
arsip) : 7/8) 5/6) 3/4) 1/2)
О 1. Seluruh Petugas
О 2. FC SK Calon Pegawai
О 3. FC SK PNS
О 4. FC SK Terakhir
О 5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
О 6. FC SK Penugasan
О 7. DP3
О 8. Kenaikan Gaji Berkala
О 9. Surat Keterangan Cuti
4.3. Puskesmas membuat Struktur Organisasi Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 10
beserta uraian tugas dan tanggung jawab (no. 1 – 5) (no. 1 – 4) (no. 1 – 3) (no. 1 – 2) (no. 1)
setiap petugas
О 1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas

О 2.yang
Adanya uraian tugas dan tanggung jawab
jelas untuk seluruh petugas
О 3. Jabatan jelas sesuai dengan pendidikan

dan jenjang karier yang ditetapkan
О 4. Uraian tugas harus realistik dari aspek

teknik
О 5. Uraian tugas harus realistik dari aspek

keterjangkauan sumber daya
4.4. Puskesmas membuat rencana kerja bulanan Ada, 2 item Ada, 2 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 10
dan tahunan bagi setiap petugas sesuai (no. 1 & 2) (no. 1 & 4) (no. 2, 3 & 5) (no. 3 & 4)
dengan tugas, wewenang, dan tanggung
jawab
О 1.petugas
Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh
О 2.petugas
Rencana kerja tahunan bagi seluruh
О 3. Rencana kerja bulanan ada bagi 50% <100%

petugas
О 4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50%

<100 % petugas
О 5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan

hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)
4.5. Puskesmas melakukan pembinaan kepada Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Tidak ada 10
petugas dengan cara penilaian DP3, ke- 4 aspek ke-4 aspek hanya 3 hanya 2 hanya satu
pemberian penghargaan, kesejahteraan tersebut tersebut aspek aspek aspek
petugas, dan pemberian sanksi dan tepat dan tidak tersebut tersebut tersebut
waktu tepat waktu dan tepat dan tepat dan tepat
waktu waktu waktu
О Penilaian DP3
О Pemberian penghargaan
О Kesejahteraan petugas
О Pemberian sanksi
4.6. Puskesmas mempunyai data keadaan, Data Hanya Hanya Hanya Tidak sesuai Tidak ada 8
kebutuhan, Nakes, Non Nakes, PNS, Non lengkap memenuhi 5 memenuhi 3 memenuhi 1 dengan PP3
PNS, dan sesuai PP 32 Tahun1996 / sesuai memenuhi – 6 aspek – 4 aspek – 2 aspek tahun 1996
format rutin Jawa Barat ke 7 aspek
4.7 Puskesmas mempunyai data keadaan dan Ada, item Ada, item 10
kebutuhan Bidan di Desa no.1 no.2
О Ada dan lengkap dengan data

kepegawaiannya

О Ada tetapi tidak lengkap dengan data

kepegawaiannya
4.8. Puskesmas mempunyai daftar pejabat Memenuhi 5 Memenuhi 4 Memenuhi 3 Memenuhi 2 Memenuhi 1 10
fungsional yang disusun aspek aspek aspek aspek aspek
О Perjenis tenaga
О Membuat tugas pokok dan fungsi sesuai
dengan profesi
О Membuat catatan kegiatan harian, membuat

DUPAK persemester
О DUPAK ditandatangani oleh Kepala

Puskesmas
4.9. Puskesmas mempunyai data sarana Ada, no. 1 Tidak ada, 10
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya
О Ada, nilai 5
О Tidak ada, nilai 0
4.10. Puskesmas mempunyai daftar Institusi Ada, no. 1 Tidak ada, 10
Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya
О Ada
О Tidak ada
V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT 9.60
5.1. Membuat PWS per desa / per wilayah : 5 jenis PWS 4 jenis PWS 3jenis PWS 2 jenis PWS 1 Jenis PWS tidak ada 10
PWS
О DPT – HB 1
О Polio 4
О Hepatitis B1 < 7 hari
О Campak
О DO DPTHB1 – Campak
5.2. Menyampaikan hasil analisis dan rencana 12 kali dalam 8 kali dalam 6 kali dalam 4 kali dalam 2 kali dalam tidak / 8
tindak lanjut PWS dalam rapat koordinasi setahun setahun setahun setahun setahun belum
tingkat kecamatan pernah
5.3. Menjalin kemitraan dengan : lengkap 3 mitra 2 mitra 1 mitra 1 mitra tidak / 10
instansi program belum
terkait terkait terjalin
kemitraan
О Program terkait (KIA, Promkes, SE)

О Instansi terkait (Diknas, Depag)
О Kepala Desa
О Tokoh masyarakat
5.4. Kewaspadaan Dini KLB penyakit potensial lengkap membuat membuat membuat membuat tidak ada W2 10
wabah melalui : No 1-3 SKD No 1-2 SKD No 1 SKD laporan W2
tanpa
membuat
grafik
О Membuat grafik mingguan.

О Melakukan analisis.
О Membuat rencana berdasarkan no.12.
О Melaksanakan rencana yag dibuat
5.5. Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini lengkap membuat membuat membuat hanya tidak ada 10
faktor risiko (pilih 1 atau lebih penyakit No 1-3 No 1-2 No 1 dokumentas
potensial KLB di Wil. Kerja Puskesmas) i
melalui :
О Pemetaan faktor risiko

О Dokumentasi faktor risiko penyakit
О Ada rencana intervensi faktor risiko
О Ada dokumentasi intervensi faktor risiko

TOTAL NILAI 48.78
NILAI RATA - RATA 9.76
Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik (KELOMPOK I) = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang (KELOMPOK II) = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang (KELOMPOK III) = nilai akhir ( < 5,5 )

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN
NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0
I. UPAYA PROMOSI KESEHATAN

1.1. KIP/K (Komunikasi ≥5% 4-4,9% 3-3,9% 2-2,9% 1-1,9% tidak ada
Interpersonal dan Konseling) kegiatan KIP/K
1.2. Pelaksanaan Penyuluhan 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data
Kelompok di dalam gedung
Puskesmas
1.3. Cakupan Pembinaan ≥80% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data
Pemberdayaan Masyarakat
dilihat melalui Desa Siaga (%)
Desa Siaga Aktif
1.4. Cakupan Penyuluhan Kelompok 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data
oleh Petugas di Masyarakat
II. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

2.1. Kegiatan Klinik Sanitasi ada, item ada, item ada, item ada, item no.1,2 ada, item no.1 tidak ada item
no.1,2,3,4,5 no.1,2,3,4 no.1,2,3 no.1
О 1. Ada Petugas (Sanitarian)
О 2. Ada ruangan Konseling
О 3. Ada Pencatatan
О 4. Ada data yang dianalisis
О 5. Ada Rencana Tindak Lanjut

2.2. Pengawasan Rumah Sehat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30%
2.3. Cakupan Pengawasan Sarana ≥80% 65%-79% 55%-64% 45%-54% 30%-44% ≤ 30%
Air Bersih
2.4. Pengawasan Jamban ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30%
2.5. Pengawasan Tempat-Tempat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30%
Umum
2.6. Pengawasan Tempat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30%
Pengolahan Makanan
2.7. Pengawasan Industri ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30%
2.8. Pengawasan SPAL Rumah ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30%
Tangga
III. UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB
3.1. Drop out pelayanan ANC (K1– 0 – 2,4 % 2,5– 4,9 % 5 – 7,4 % 7,5 – 10 % > 10 % Tidak ada data
K4)
3.2. Persalinan oleh Tenaga 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 %
Kesehatan
3.3. Pemeriksaan Antenatal sesuai 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 %
Standar (K4)
3.4. Kepatuhan terhadap standar 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 %
Pelayanan Bayi Baru Lahir (K4
Lengkap)
3.5. Akseptor KB MJP Aktif dengan 0 - 0,7 % > 0,7- 1,4 % >1,4 -2,1 % >2,1-2,8% >2,8-<3,5% >3,5%
Komplikasi
IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
4.1. Prosentase Balita yang naik ≥75% 70-74,9% 65-69,9% 60-64,9% <60% tidak ada data
berat badannya (%N/D)
4.2. Prosentase Balita BGM 90-100% 70-89% 50-69% 30-49% 0-29% tidak ada data
diatangani Puskesmas (%BGM)
tiap bulan
V. UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT

5.1. Kepatuhan tatalaksana kasus TB Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1
Paru s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi
О 1. Diagnosa TB orang Dewasa

dengan BTA
О 2. Diagnosas TB Anak dengan

sistem Skoring
INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 21

О 3. Ada Pendamping Minum

Obat (PMO)
О 4. Pencatatan Pelaporan Baku
О 5. Pelacakan Penderita Mangkir
О 6. Pemeriksaan Kontak
5.2. Pertugas mengetahui Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1
tatalaksana ISPA Balita s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi
О 1. Klasifikasi ISPA berdasarkan

umur < 2 bulan
О 2. Klasifikasi ISPA berdasarkan

umur 2 bulan s.d. < 5 tahun
О 3. Mengetahui Nafas Cepat Usia

< 2 Bulan; 2 bulan -< 1 tahun
О 4. Mengetahui pengobatan
untuk Pneumonia
О 5. Mengetahui tanda bahaya

untuk anak < 2 tahun
О 6. Mengetahui tanda bahaya

untuk anak 2 bulan - < 5 tahun
5.3. Tatalaksanan Diare sesuai Jika item no. 1-4 Jika item no. 1-3 Jika item no. 1 Jika item no. 1 Jika item no. 3 Tidak
dengan Standar Operasional dilaksanakan dilaksanakan &2 saja saja dilaksanakan
dilaksanakan dilaksnakan
О 1. Berikan Oralit
О 2. Berikan tablet Zine selama 10

hari
О 3. Konseling
О 4. Beri antibiotika selektif

5.4. Suhu lemari es memenuhi Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu tidak ada
syarat (2-8o) dan dicatata 2 kali memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi catatan suhu
dalam sehari (Pencatatan suhu syarat, dicatat 2 syarat, suhu syarat, dicatat 2 syarat, dicatat 1 syarat, catatan
lemari es yang dapat diketahui kali dicatat sehari 1 kali, tetapi tidak kali, tetapi tidak tidak lengkap
dari grafik/ buku suhu lemari es kali lengkap lengkap
pada program immunisasi)
5.5. DO DPTHB1 -Campak ≤ 8% > 8%

5.6. DO DPTHB1 -DPTHB3 ≤ 8% > 8%
5.7. DO DPTHB1 -Polio4 ≤ 8% > 8%
5.8. Universal Child Imunisation ≥80% desa/ 60-70% desa/ ≥ 40-59,9% 40-59,9% desa/ <40% desa/ 0% desa/
kelurahan UCI kelurahan UCI desa/ kelurahan kelurahan UCI kelurahan UCI kelurahan UCI
UCI
5.9. Sistem Kewaspadaan Dini ≥80% W2 60-70% W2 ≥ 40-59,9% W2 40-59,9% W2 <40% W2 0% W2

Mingguan
5.10. Pengendalian KLB Pengendalian < Pengendalian < Pengendalian Pengendalian Tidak ada
24 jam 100% 24 jam - 48 jam 48,1 jam - 1 >1 minggu 100% pengendalian
frequansi KLB 100% frequansi minggu 100% frequansi KLB
atau tidak ada KLB frequansi KLB
KLB
VI. UPAYA PENGOBATAN DAN PENANGANAN KEGAWATDARURATAN

6.1. Peralatan dan kelengkapan di Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
ruang rawat jalan/ BP dan BP
Gigi
О Tersedianya peralatan poliklinik

set
О Alat Habis Pakai
О Peralatan Gawat Darurat
О Peralatan Sterilisator

О Tempat Cuci tangan dengan air

mengalir dan sabun
6.2. Sistem pencatatan dan Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
pelaporan di ruang rawat jalan
BP
О Tersedia kartu rawat jalan
О Sensus harian penyakit
О Laporan bulanan penyakit
О Kartu inventaris ruangan
О Formulir resep, surat sakit, surat

keterangan sehat
6.3. Pelayanan Petugas di ruang Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
rawat jalan BP
О Pembagian Jadwal petugas

pelayanan
О Tupoksi petugas
О Uraian tugas masing-masing

petugas
О Protap pelayanan
О Terdapat 10 besar penyakit

6.4. Penanggulangan Syok Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
Anaphylaktik di ruang rawat
jalan BP dan BP Gigi
О Ada Protap syok anaphylaktik
О Ada obat-obatan penanganan

syok anaphylaktik dengan
tempat khusus/ tersendiri
О Obat terinci berdasarkan jenis/

macam dan jumlah obat
О Penempatannya mudah untuk

dipergunakan/ terjangkau
6.5. Ratio Penambalan dan ≥1 <1 Tidak ada

Pencabutan Gigi tindakan
6.6. Prosedur petugas pada saat Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
memberikan pelayanan
О Petugas melakukan anamnesa
О Petugas melakukan
pemeriksaan fisik/ penunjang
О Penempatan diagnosa
О Terapi
О Konseling & rujukan bila

diperlukan
6.7. Kelengkapan Prasarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
О Tersedia pemeriksaan kesehatan
О Tersedia alat penunjang

resusitasi
О Tersedia alat habis pakai
О Tersedia lemari khusus &

terkunci untuk menyimpan
obat-obatann penanganan
kasus kegawatdaruratan
О Tersedia tempat cuci tangan

dengan air mengalir dan sabun
6.8. Ketenagaan UGD Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada

О Terdapat tenaga dokter,

perawat
О Tenaga kesehatan yang ada

telah dilatih PPGD
О Tenaga kesehatan yang ada

telah terlatih ATLS, ACLS
О Mempunyai jadwal pelayanan

dengan 3 pembagian waktu
6.9. Sarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
О Lokasi terletak di paling depan
dari Puskesnas/ akses mudah
О Mempunyai ruangan tersendiri/

khusus, dengan lantai & dinding
mudah dibersihkan
О Ukuran ruangan cukup

memadai untuk melakukan
kegiatan penanganan kasus
gender
О Pintu/ akses keluar masuk

cukup besar untuk keluar masuk
tempat tidur pasien
6.10. Survey Kepuasan Pelanggan 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 %

TOTAL NILAI
NILAI RATA - RATA
Mutu Pelayanan Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG

KELOMPOK
: I / II / III
n Mutu Pelayanan Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai akhir ( < 5,5 )

RUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN
NILAI
HASIL
10
8
10
10
10
7
8
6
6
6
8
10
8
6
9
6
10
10
10
8
8
9
10

NILAI
HASIL
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10

NILAI
HASIL
10
10
10
10
10
10
10

NILAI
HASIL
10
6
52
8.69

Sub Variabel
JENIS KEGIATAN
Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS
Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K)
Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di Masyarakat
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siag
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & Mandiri
Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga
Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas
Grand Total
UPAYA PROMOSI KESEHATAN
Data
Average of CAKUPAN Average of TARGET
100.00 100.00
4.63 5.00
100.00 60.00
65.00 65.00
52.50 55.00
90.21 100.00
65.00 65.00
105.21 100.00
72.82 68.75
HASIL
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
NILAI BOBOT JUMLAH

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
76.66 70 5366.20
WAJIB
CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
94.49 30 2834.70
PENGEMBANGAN
Cakupan Pelayanan 82.01 Kelompok II (sedang)

II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5
Manajemen 9.76 Kelompok I (baik)

III. Kategori Nilai Mutu Pelayanan

9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5
Mutu Pelayanan 8.69 Kelompok I (baik)

IV. HASIL AKHIR :

10 100
Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100 bawah atas bawah atas skala hasil
MANAJEMEN 9.76 98.38 9.76 8.50 10.00 90 100 0.84 98.4
MUTU PELAYANAN 8.69 91.28 8.69 8.50 10.00 90 100 0.13 91.3
NILAI
CAKUPAN PELAYANAN 82.01 0.4138
MANAJEMEN 98.38 4.1379
MUTU PELAYANAN 91.28 84.138
HASIL AKHIR : 90.56 Kelompok I (baik)

Variabel Sub Variabel No.
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 1

UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 1
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 1
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 1
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 1
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 1
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN OLAH RAGA 1

UPAYA KESUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 1
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN KERJA 3
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN KERJA
2
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 1

UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT
6
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT

7
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN JIWA 1

UPAYA KESUPAYA KESEHATAN JIWA 2
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 1

UPAYA KESUPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 1
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 2
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 1
JENIS KEGIATAN SASARAN
Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 64,250
Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 96
Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 3
Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 8,661
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di 480
Masyarakat
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 40
Mandiri
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa 6
Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 2,976
Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 6,988
Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 6,613
Cakupan Pengawasan Jamban 5,859
Cakupan pengawasan SPAL 6,613
Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 138
Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 40
Cakupan Pengawasan Industri 114
Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 8,481
Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 774
Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 739
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 155
Cakupan Pelayanan Nifas 739
Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 707
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 707
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 106
Cakupan Kunjungan Bayi 704
Cakupan Pelayanan Anak Balita 2,084
Cakupan Peserta KB Aktif 5,869
Cakupan Keluarga Sadar Gizi 8,661
Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 2,788
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 704
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 2,084
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 739
Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 774
Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 238
Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 2
Cakupan ASI Eksklusif 720
Cakupan BCG 704
Cakupan DPTHB 1 704
Cakupan DPTHB 3 704
Cakupan Polio 4 704
Cakupan Campak 704
Cakupan BIAS DT 721
Cakupan BIAS TT 1,446
Cakupan BIAS Campak 726
Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 774
Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 6
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52
Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12
Cakupan Pengendalian KLB 1
Cakupan Penderita Peneumonia Balita 325
Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 36
Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 36
Cakupan Penderita DBD yang ditangani 11
Cakupan Penemuan Penderita Diare 2,408
Kunjungan Rawat Jalan 32,559
Kunjungan Rawat Jalan Gigi 32,559
Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 80,147
Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 5,419
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan
14
Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 28
Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 69
Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 69
Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 228
Cakupan Keluarga Mandiri III 228
Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat Hubungan
71
Kerja (AHK)
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 40
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 6
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 14
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 366
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 2,232
Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 91
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 1,524

Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 80,147
Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 3,214
Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 2,516
Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 19
Cakupan skrining katarak 19
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 129
Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke RS 17
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di
SD/MI 757
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 2
Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 6,738
Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 8
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 36
Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin -
Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 4
PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET KINERJA
2,976 4.63 5.00 92.64
101 105.21 100.00 105.21
3 100.00 100.00 100.00
5,630 65.00 65.00 -
433 65.00 65.00 100.01
433 90.21 100.00 90.21
21 52.50 55.00 80.77
6 100.00 60.00 166.67

3,730 53.38 75.00 71.17
3,637 55.00 75.00 73.33
3,205 54.70 75.00 72.94
3,637 55.00 75.00 73.33
87 63.04 75.00 84.06
31 77.50 75.00 103.33
71 62.28 75.00 83.04
310 3.66 25.00 14.62
732 94.57 93.00 101.69
697 94.32 87.50 107.79
183 118.06 80.00 147.58
683 92.42 90.00 102.69
695 98.30 90.00 109.23
687 97.17 90.00 107.97
105 99.06 80.00 123.82
671 95.31 90.00 105.90
1,726 82.82 80.00 103.53
4,587 78.16 74.00 105.62
5,621 64.90 100.00 64.90
2,559 91.79 85.00 107.98
782 111.08 90.00 123.42
2,343 112.43 90.00 124.92
735 99.46 90.00 110.51
733 94.70 90.00 105.23
9 3.78 100.00 3.78
2 100.00 100.00 100.00
265 36.81 80.00 46.01
699 99.29 98.00 101.32
707 100.43 98.00 102.48
690 98.01 93.00 105.39
696 98.86 90.00 109.85
665 94.46 90.00 104.96
720 99.86 95.00 105.12
1,442 99.72 95.00 104.97
722 99.45 95.00 104.68
768 99.22 90.00 110.25
6 100.00 85.00 117.65
52 100.00 90.00 111.11
12 100.00 90.00 111.11
1 100.00 100.00 100.00
333 102.46 86.00 119.14
37 102.78 80.00 128.47
25 69.44 85.00 81.70
11 100.00 100.00 100.00
2,340 97.18 100.00 97.18
80,147 246.16 15.00 1,641.06
4,250 13.05 4.00 326.33
5,419 6.76 20.00 33.81
531 9.80 10.00 97.99
14 100.00 100.00 100.00
28 100.00 100.00 100.00
228 330.43 100.00 330.43
228 330.43 100.00 330.43
187 82.02 100.00 82.02
182 79.82 100.00 79.82
71 100.00 100.00 100.00
36 90.00 60.00 150.00
6 100.00 100.00 100.00
14 100.00 100.00 100.00
366 100.00 100.00 100.00
2,065 92.52 100.00 92.52
40 43.96 100.00 43.96
553 36.29 100.00 36.29

8,386 10.46 20.00 52.32
3,214 100.00 100.00 100.00
1,946 77.34 80.00 96.68
19 100.00 100.00 100.00
19 100.00 100.00 100.00
40 31.01 100.00 31.01
4 23.53 100.00 23.53
757 100.00 80.00 125.00
2 100.00 100.00 100.00
7,820 116.06 70.00 165.80
8 100.00 100.00 100.00
36 100.00 100.00 100.00
- - 100.00 -
4 100.00 100.00 100.00
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
II. Kategori Nilai Manajemen /Mutu

8.5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
5.5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5
Batas Kurang
Batas Cukup
Nilai Bawah
Nilai atas
Selisih
Selisih
Selisih
apaian hasil > 90% 100 10 90 10 80 80 0
apaian hasil = 81 - 90%

apaian hasil ≤ 80%
10 1.6 8.4 3 5.4 5.4 0
ata ≥ 8,5
rata 5,5 – 8,4 a
rata < 5,5

b
c
9,7-8,4 x
Contoh (Klp a) 9.7 selisih ---------- = ----------
10-8,4 100-90
1.3
x = ---------- x 10
1.6
x = 8.125
Jadi Konversi 9,7 = 90+8,125=98,125 98.125
6,8-5,4 x
Contoh (Klp b) 6.8 selisih ---------- = ----------
8,4-5,4 90-80
1.4
x = ---------- x 10
3
x = 4.666667
Jadi Konversi 6,8 adalah 4,67+80=84,67 84.66667
4,4-0 x
Contoh (Klp b) 4.4 selisih ---------- = ----------
5,4-0 80-0
4.4
x = ---------- x 80
5.4
x = 65.18519
Jadi Konversi 4,4 adalah 65,1852+0=65,18 65.18519

PKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN

PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG

1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K)

3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS

4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah

5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan

6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%)

7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui

8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan

1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat

1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4

10 Cakupan Peserta KB Aktif

1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi

PELAYANAN IMUNISASI DASAR

14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita

1 Kunjungan Rawat Jalan

A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan

1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga

1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan)

1 Cakupan Pembinaan Pos UKK

1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat

1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa

1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak

1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut

1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional

О Tolok Ukur Keberhasilan Visi

О Makna dari Misi

О Ada, Plan Of Action (POA)

О Explorasi Akar Penyebab Masalah

Instrumen Penilaian Manajemen 10

О Dipimpin oleh camat atau sekcam

О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik

О Dibuat Penyajian Pola Penyakit terbanyak

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l.

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

О Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

Instrumen Penilaian Manajemen 11

О Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

О Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

О Ada W1 dan atau W2

О Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa

О Indikator Keberhasilan meliputi Input,

О Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan

О Dibuatnya Jadwal Kegiatan

О LB3 KIA dengan PWS KIA

Instrumen Penilaian Manajemen 12

О LB3 P2P dengan laporan Penyakit TB Paru

О Ada rekam/ Status Pasien

О Peta/ Grafik data cakupan

О Gambaran 10 Penyakit terbanyak

Instrumen Penilaian Manajemen 13

О Distribusi Penyebaran Penyakit misal malaria,