FORMAT PENGKAJIAN GINEKOLOGI

MAHASISWA PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES MANDALA WALUYA KENDARI

Tanggal Masuk :
Tgl.Pengkajian :
No.Reg. Ibu :
Ruangan :
Rumah Sakit :
Diagnosa Medis :

I. BIODATA
A. Identitas Istri/Ibu
a. Nama :
b. Umur :
c. Suku/bangsa :
d. Agama :
e. Pend. Terakhir :
f. Pekerjaan :
g. Penghasilan/Bln :
h. Status Perkawinan :
i. Lamanya :
j. Perkawinan yang ke :
k. Alamat :
l. Tanggal kunjungan :
B. Identitas Suami
a. Nama :
b. Umur : tahun
c. Suku/bangsa :
d. Agama :
e. Pend. Terakhir :
f. Pekerjaan :
g. Penghasilan/Bln :
h. Status Perkawinan :
i. Lamanya :
j. Perkawinan yang ke :
k. Alamat :
l. Tanggal kunjungan :
C. DATA BIOLOGIS/FISIOLOGIS
1. Keluhan Utama (mual/muntah, pusing/sakit kepala, keluar darah, dll)
……………………………………………………………………………………………..
2. Riwayat Keluhan :
a. Mulai timbulnya :
b. Sifat keluhan (Kualitas/Kuantitas) :
c. Lokasi Keluhan :

1
 d. Faktor Pencetus :
e. Keluhan lain :
f. Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/Fungsi Tubuh :
g. Usaha klien untuk mengatasi keluhan :
h. Efektifitas tindakan yang dilakukan :
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah diderita :
b. Riwayat opname (kapan/alasan) :
c. Riwayat trauma (kapan/alasan) :
d. Riwayat operasi (kapan/alasan) :
e. Riwayat transfuse darah (kapan, alasan, reaksi) :
4. RiwayatKehamilandanPersalinansertaNifas yang lalu
Kehamilan Persalinan Anak
Riwayat
No. Lamanya Keadaan Nifas
Umur Keadaan Tahun Tempat Penolong Jenis P/L
Menyusui Sekarang

5. Riwayat Pola Kegiatan Sehari-hari

a. Nutrisi
Kebiasaan :
1. Jenis makanan :
2. Frekuensi makanan sehari :
3. Nafsu makan :
4. Makanan yang di senangi :
5. Makanan Pantang :
6. Kebutuhan Minum/Cairan :
b. Eliminasi
Kebiasaan :
1. Frekuensi BAK :
2. Warna/bau khas :
3. Gangguan Eliminasi (BAK) :
4. Frekuensi BAB :
5. Warna/Konsistensi BAB :
c. Kebutuhan kebersihan diri sendiri
Kebiasaan :
1. Kebersihan rambut :
2. Kebersihan badan :
3. Kebersihan gigi/mulut :
4. Kebersihan Genitalia dan Anus :
5. Kebersihan Kuku tangan/kaki :
2
 6. Kebersihan pakaian :
Perubahan Selama Hamil :
d. Kebutuhan Rekreasi/Olahraga :
Kebiasaan :
1. Jenis/frekuensi rekreasi :
2. Jenis/frekuensi olahraga :
3. Jenis rekreasi/olahraga :

Perubahan Selama Hamil :

e. Kebutuhan Istirahat/Tidur
Kebiasaan :
1. Istirahat/Tidur Siang :
2. Istirahat/Tidur Malam :
3. Pekerjaan RT dilakukan :
4. Merawat anak dilakukan :
Selama Hamil :
1. Perubahan :
2. Peranan keluarga dalam membantu ibu istirahat :
6. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Fisik Umum :
1. Penampilan Ibu :
2. Kesadaran :
3. Tinggi/BB : cm/ Kg
4. Tanda Vital :
 Tekanan Darah : mmHg
 Nadi : x/menit
 Suhu : 0
C
 RR : x/menit
5. Inspeksi Kepala dan Rambut :
 Keadaan rambut :
 Kebersihan rambut :
6. Inspeksi Wajah/Muka
 Edema Wajah/Muka :
 Ekspresi Wajah :
7. Mata
 Kebersihan :
 Konjungtiva :
 Sklera :
 Kelopak mata :
8. Inspeksi Hidung
 Kesimetrisan :
 Sekret Hidung :

3
  Epistaksis :
9. Inspeksi Gigi dan Mulut
 Kebersihan Gigi/Mulut :
 Keadaan Gigi :
 Keadaan Gusi :
 Keadaan Lidah :
 Keadaan Mukosa Bibir :
 Caries/Protesa :
10. Inspeksi Telinga
 Kebersihan telinga :
 Sekret telinga :
 Keadaan telinga luar :
11. Inspeksi/Palpasi Leher
 Pembesaran kelenjar gondok :
 Pembesaran vena jugularis :
 Pembesaran Arteri Karotis :
12. Inspeksi/palpasi dan Auskultasi Dada/Perut
a. Payudara :
 Kesimetrisan :
 Keadaan putting :
 Keadaan areola :
 Kolostrum :
b. Jantung
 Ictus Cordis :
 Bunyi Tambahan :
c. Paru :
 Bunyi Pernafasan :
 Bunyi Tambahan :
D. DATA PSIKOLOGIS
1. Pola Interaksi :
2. Reaksi dan persepsi terhadap kehamilan
- Direncanakan
- Apakah klien cemas dengan persalinannya
- Jenis kelamin yang diharapkan
- Bantuan pelayanan yang diharapkan
- Kebutuhan kesehatan yang diharapkan
 Perawatan payudara agar ASI :
Untuk kebutuhan bayi
 Bimbingan tentang perawatan bayi
E. DATA SOSIAL
1. Bagaimana hubungan terhadap keluarga
2. Bagaimana hubungan terhadap tetangga/masyarakat

4
3. Bagaimana hubungan dengan pasien pasien yang dirawat di rumah sakit
4. Siapa yang paling terpenting bagi pasien
F. DATA SPIRITUAL
1. Keyakinan kepada Tuhan YME
2. Ketaatan dalam melaksanakan ibadah sekarang