CONTOH SURAT PERMOHONAN

Medan, tgl.

Perihal : Permohonan mengikuti Kepada Yth.:

pendidikan spesialisasi
1. Dekan Fak.Kedokteran USU
2. Ketua TKP-PPDS FK USU
3. Ka. Dept. Ilmu ....................
Fakultas Kedokteran USU
di
Medan

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Rohani Endang Silalahi

NIP / NRPTT / NRP :

Tempat/Tgl Lahir :

Pekerjaan :

Alumni/Thn :

Alamat :

No. Telepon/Hp :

datang kehadapan Bapak/Ibu, mengajukan permohonan untuk dapat kiranya memberi

kesempatan kepada saya mengkuti pendidikan spesialisasi di Bidang Ilmu .........................pada
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.

Bersama surat permohonan ini, saya lampirkan seberkas surat-surat yang diperlukan.

Atas perhatian Bapak/Ibu dalam hal ini, saya mengucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai Rp. 6.000,-

 SURAT PERNYATAAN SUDAH/BELUM PERNAH
MENGIKUTI SELEKSI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP/NRPTT :

Pangkat/Gol. :

Alamat :

dengan ini menyatakan sudah/belum pernah mengikuti seleksi pendidikan dokter spesialis

Bidang Ilmu :

Fak.Kedokteran :

Bulan / Tahun :

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara apabila dikemudian hari terbukti
bahwa pernyataan yang saya buat dan tanda tangani ini tidak benar.

Medan,

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.6.000,-

_______________________