Surat Pernyataan Tindakan Medis

PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOLOK MERAWAN
KECAMATAN DOLOK MERAWAN
Dusun II Desa Dolok Merawan, 20993
Email : puskesdolokmerawan@ymail.com
SURAT PERNYATAAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :......................................................................(L/P)
Alamat :..............................................................................
Bertindak atas Diri/Orang tua/Suami/Isteri/Anak saya sendiri:
Nama :......................................................................(L/P)
Tanggal Lahir :..............................................................................
No.RM :..............................................................................
Telah mendapat informasi berkaitan dengan penyakit yang diderita berupa:
No. Informasi Ya Tidak

1. Diagnosa Penyakit
2. Tata cara tindakan medis
3. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
4. Alternatif tindakan lain dan resikonya
5. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
6. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis

BERUPA:
............................................................................................................................................
Saya telah mengerti dengan segala hal yang berhubungan dengan Tindakan Medis tersebut
yang akan dilakukan dengan resiko efek samping pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai
penjelasan yang sudah diberikan.
Dolok Merawan,...........................
PETUGAS MEDIS/PARAMEDIS YANG MEMBUAT PERNYATAAN
(................................................) (...................................................)
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLOK MERAWAN
Tanggal :...........................................
Nama :..................................................
Alamat :..................................................
No.Rekam Medis :.....................................................
Tindakan :.....................................................
Waktu Tindakan Keadaan Pasien Paraf

Petugas
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLOK MERAWAN
Tanggal :...........................................
Nama :..................................................
Alamat :..................................................
No.Rekam Medis :.....................................................
Tindakan :.....................................................

Petugas
s
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOLOK MERAWAN
MONITORING STATUS FISIOLOGIS PASIEN SELAMA PEMBEDAHAN DAN SETELAH

PEMBEDAHAN
Tanggal :...........................................
Nama :..................................................
Alamat :..................................................
No.Rekam Medis :.....................................................
Tindakan :.....................................................

Petugas

Surat Pernyataan Tindakan Medis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Tindakan Medis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

SURAT PERNYATAAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Telah mendapat informasi berkaitan dengan penyakit yang diderita berupa:

No. Informasi Ya Tidak

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis

PETUGAS MEDIS/PARAMEDIS YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Waktu Tindakan Keadaan Pasien Paraf

Waktu Tindakan Keadaan Pasien Paraf

MONITORING STATUS FISIOLOGIS PASIEN SELAMA PEMBEDAHAN DAN SETELAH

Waktu Tindakan Keadaan Pasien Paraf

Anda mungkin juga menyukai