SMD

Desa : BERENG

A. Akses Pelayanan Dan Pembiayaan Kesehatan

1. Tempat berobat apanila ada anggota keluarga yang sakit

No. Tempat berobat apabila ada anggota keluarga yang sakit Jumlah %
1. Tenaga Kesehatan (dokter/dokter gigi/Perawat/Bidan 62 81,5
2. Tradisional (dukun atau alternative) 0 0
3. Diobati Sendir 4 5,3
4. Lain-lain 10 13,2
Jumlah 76 100

2. Jarak dari rumah sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Poskesdes, Praktek
Swasta, Klinik Swasta) yang ada

No. Jarak dari rumah sampai ke fasilitas kesehatan Jumlah %

1. < 1 KM 7 9,3
2. 1-5 KM 60 78,9
3. 6-10 M 8 10,5
4. >10 KM 1 1,4
Jumlah 76

3. Transportasi yang di gunakan

No. Transportasi yang digunakan Jumlah %

1. Jalan Kaki 7 9,2
2. Kendaraan Pribadi (mobil/motor) 67 88,2
3. Angkutan umum 2 2,6
Jumlah 76 100

4. Kepesertaan Jaminan Kesehatan

No. Kepesertaan Jaminan Kesehatan Jumlah %

1. BPJS / KIS 62 81,5
2. Asuransi Swasta 0 0
3. Tidak mengikuti sama sekali 14 18,5
Jumlah 76 100

B. Kesehatan Ibu Dan Anak, KB, Gizi Dan Imunisasi

1. Adanya Balita atau ibu hamil

No. Balita dan ibu hamil Jumlah %

1. Balita 16 21,1
2. Ibu Hamil 9 11,8
3. Tidak ada balita dan ibu hamil 51 67,1
Jumlah 76 100
2. Rencana Ibu Hamil Melahirkan

No. Rencana Ibu Hamil Melahirkan Jumlah %

1. Rumah Sakit 3 33,3
2. Bidan 2 22,3
3. Dukun 0 0
4. Rumah Sendiri 4 44,4
Jumlah 9 100

3. Rencana Penolong Persalinan

No. Rencana Ibu Hamil Melahirkan Jumlah %

1. Rumah Sakit 2 22,3
2. Bidan 7 77,7
3. Dukun 0 0
4. Sendiri/Keluarga 0 0
Jumlah 9 100

4. Pada Terakhir Kehamilan Dilakukannya Pemeriksaan Minimal 4 kali (5 tahun terakhir)

Pada terakhir kehamilan dilakukannya pemeriksaan

No. Jumlah %
minimal 4 kali
1. Ya 20 74,1
2. Tidak 7 25,9
Jumlah 27 100

5. Mengalami gangguan pada terakhir kehamilan (5 tahun terakhir)

No. Mengalami gangguan pada terakhir kehamilan Jumlah %

1. Ya 20 54,1
2. Tidak 17 45,9
Jumlah 37 100

6. Terjadi Kematian Anggota Keluarga (5 tahun terakhir)

No. Rencana Ibu Hamil Melahirkan Jumlah %

1. Rumah Sakit 1 50
2. Bidan 1 50
3. Dukun 0 0
4. Sendiri/Keluarga 0 0
Jumlah 2 100

7. Kelahiran Bayi BBLR <2500 gram

No. Kelahiran bayi BBLR <2500 gram Jumlah %

1. Ya 6 25
2. Tidak 18 75
Jumlah 24 100
8. Anak Terakhir Memperoleh Imunasi Lengkap (>10 bulan)

No. Anak terakhir memperoleh imunisasi lengkap Jumlah %

1. Ya 14 66,6
2. Tidak 7 33,4
Jumlah 21 100

9. Anak Terakhir Memperoleh Imunisasi (<10 bulan)

No. Anak Terakhir Imunisasi Jumlah %

1. Ya 12 80
2. Tidak 3 20
Jumlah 15 100

10. Penimbangan Balita

No. Penimbangan Balita Jumlah %

1. Ya 15 62,5
2. Tidak 9 37,5
Jumlah 24 100

11. Balita Dengan Status Gizi Kurang/BGM/Buruk

No. Balita dengan status kurang/BGM/Buruk Jumlah %

1. Ya 2 8,3
2. Tidak 22 91,7
Jumlah 24 100

12. ASI Ekslusif (0-6 bulan)

No. Asi Ekslusif Jumlah %

1. Ya 7 50
2. Tidak 7 50
Jumlah 14 100

13. KB

No. KB Jumlah %
1. Ya 39 63,9
2. Tidak 22 36,1
Jumlah 61 100

14. Sarapan Pagi

No. Sarapan Pagi Jumlah %

1. Ya 65 85,5
2. Tidak 11 14,5
Jumlah 76 100
 15. Mengkonsumi Aneka Ragam Makanan/ Menu Seimbang

No. Mengkonsumsi Aneka Ragam Makanan/ Menu Seimbang Jumlah %

1. Ya 71 93,4
2. Tidak 5 6,5
Jumlah 76 100

16. Menggunakan Garam ber Iodium

No. Garam ber Iodium Jumlah %

1. Ya 76 100
2. Tidak 0 0
Jumlah 76 100

17. Menyimpan Garam ber Iodium

No. Menyimpan Garam ber Iodium Jumlah %

1. Tempat Terbuka 8 10,5
2. Tempat Tertutup 68 89,5
Jumlah 76 100

C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir

1. Batuk Pilek

No. Batuk Pilek Jumlah %

1. Ya 0
2. Tidak 38 100
Jumlah 76 100

2. Diare

No. Diare Jumlah %

1. Ya 7 9,3
2. Tidak 69 90,7
Jumlah 76 100

3. Hipertensi

No. Hipertensi Jumlah %

1. Ya 20 26,3
2. Tidak 56 73,7
Jumlah 76 100
4. DBD

No. DBD Jumlah %

1. Ya 3 3,9
2. Tidak 73 96,1
Jumlah 76 100

5. TBC

No. TBC Jumlah %

1. Ya 3 3,9
2. Tidak 73 96,1
Jumlah 76 100

6. Demam Tifus

No. Demam Tifus Jumlah %

1. Ya 8 10,5
2. Tidak 68 89,5
Jumlah 76 100

7. Gatal- gatal

No. Gatal-gatal Jumlah %

1. Ya 9 11,8
2. Tidak 67 88,2
Jumlah 76 100

8. Campak

No. Campak Jumlah %

1. Ya 0 0
2. Tidak 76 100
Jumlah 76 100

9. Hepatitis

No. Hepatitis Jumlah %

1. Ya 0 0
2. Tidak 76 100
Jumlah 76 100

10. Varicella

No. Varicella Jumlah %

1. Ya 2 2,6
2. Tidak 74 97,4
Jumlah 76 100
 11. Diabetes Melitus

No. Diabetes Melitus Jumlah %

1. Ya 2 2,6
2. Tidak 74 97,4
Jumlah 76 100

12. Pneumoni (Balita)

No. Pneumoni Jumlah %

1. Ya 1 1,3
2. Tidak 75 98,7
Jumlah 76 100

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Luas Rumah
Rata- rata

2. Jamban Keluarga
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih
minimal 10 meter, ketersediaan air bersih, jamban leher angsa, dan memiliki savaty tank.

No. Jamban Keluarga Jumlah %

1. Ada sarana, memenuhi syarat 30 39,4
2. Ada sarana, tidak memenuhi syarat 23 30,3
3. Tidak ada sarana 23 30,3
Jumlah 76 100

3. Penyediaan Air Bersih

No. Penyediaan Air Bersih Jumlah %

1. Sumur 35 46,1
2. PDAM 0 0
3. Sungai 35 46,1
4. Lainnya 5 6,5
Jumlah 76 100

4. Kualitas air bersih yang dipakai sehari- hari

No. Kualitas air bersih yang dipakai sehari-hari Jumlah %

1. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna 27 35,5
2. Tidak berasa, berbau dan atau keruh 15 19,7
3. Lainnya (berasa, berbau, berwarna) 42 55,2
Jumlah 76 100
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga

No. Kamar mandi yang dipakai keluarga Jumlah %

1. Ada, didalam rumah 38 50
2. Ada di luar rumah 20 26,4
3. Tidak ada 18 23,6
Jumlah 76 100

6. Jenis kamar mandi

No. Jenis kamar mandi Jumlah %

1. Terbuka 26 34,3
2. Tertutup 50 65,7
Jumlah 76 100

7. Lantai kamar mandi

No. Lantai kamar mandi Jumlah %

1. Ada, didalam rumah 2 2,6
2. Semen 16 21,1
3. Ubin/Keramik 24 31,5
4. Lainnya (kayu) 34 44,8
Jumlah 76 100

8. Pembuangan limbah kamar mandi

No. Pembuangan limbah kamar mandi Jumlah %

1. Tergenang di pekarangan 7 9,2
2. Ke sawah atau kebun 1 1,4
3. Ke selokan/sungai 24 31,5
4. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL 34 44,7
5. Lainnya 10 13,2
Jumlah 76 100

9. Pembuangan sampah rumah tangga

No. Pembuangan sampah rumah tangga Jumlah %

1. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup 5 6,5
2. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup 36 47,4
3. Tidak tersedia 35 46,1
Jumlah 76 100

10. Pembuangan sampah pekarangan

No. Pembuangan sampah pekarangan Jumlah %

1. Tersedia 19 25
2. Tidak tersedia 57 75
Jumlah 76 100
11. Pembuangan air limbah dapur

No. Pembuangan air limbah dapur Jumlah %

1. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada 14 18,5
genangan air /SPAL
2. Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka 62 81,5
Jumlah 76 100

12. Jendela

No. Jendela Jumlah %

1. Ada di seluruh jenis ruang/kamar dan cukup 57 75
2. Ada, hanya pada sebagian ruang/ kamar 14 18,5
3. Tidak ada 5 6,5
Jumlah 76 100

13. Ventilasi

No. Ventilasi Jumlah %

1. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi 64 84,3
2. Ada jendela, tidak ada lubang/ventilasi 9 11,8
3. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi 3 3,9
Jumlah 76 100

14. Lantai rumah

No. Lantai rumah Jumlah %

1. Tanah pada seluruh ruang/kamar 0 0
2. Plester/semen pada sebagian ruang/ kamar, sebagian tanah 4 5,3
3. Plester/semen pada seluruh ruangan 7 9,2
4. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar 7 9,2
5. Ubin/keramik pada seluruh ruangan 15 19,7
6. Lainnya 43 56,6
Jumlah 76 100

15. Menggunakan alas kaki di dalam rumah

No. Menggunakan alas kaki di dalam rumah Jumlah %

1. Ya 7 9,3
2. Tidak 69 90,7
Jumlah 76 100

16. Ruang tidur

No. Ruang tidur Jumlah %

1. Terang dan tidak lembab 64 84,2
2. Ada, tidak terang dan lembab 8 10,5
3. Tidak ada ruang tidur 4 5,3
Jumlah 76 100
17. Atap rumah

No. Atap rumah Jumlah %

1. Seng/genting 72 94,7
2. Anyaman ijuk atau daun kelapa 4 5,3
Jumlah 76 100

18. Langit- langit rumah : (mayoritas ruangan)

No. Langit-langit rumah Jumlah %

1. Asbes 9 11,8
2. Triplex 15 19,7
3. Anyaman bamboo 0 0
4. Tanpa langit-langit 52 68,5
Jumlah 76 100

19. Kandang ternak

No. Kandang ternak Jumlah %

1. Terpisah dari rumah 32 42,2
2. Menempel/ menjadi satu dengan rumah 4 5,2
3. Tidak punya kandang 40 52,6
Jumlah 76 100

20. Jenis hewan ternak

No. Jenis hewan ternak Jumlah %

1. Unggas 36 47,4
2. Hewan berkaki empat 4 5,3
3. Ikan 0 0
4. Lainnya 14 18,4
5. Tidak ada ternak 22 28,9
Jumlah 76 100

21. Kepemilikan TOGA (Tanaman obat keluarga : jahe, kunyit, kencur ,dll)

No. Kepemilikan TOGA Jumlah %

1. Ya, minimal 3 jenis 35 46,1
2. Ya, kurang dari 3 jenis 11 14,4
3. Tidak 30 39,5
Jumlah 76 100

22. Meminum jamu untuk menjaga kebugaran/ Kesehatan tubuh sehari hari

No. Meminum jamu untuk menjaga kebugaran Jumlah %

1. Ya, minimal 3 jenis 23 30,2
2. Ya, kurang dari 3 jenis 53 69,8
Jumlah 76 100
 23. Memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti flu, masuk angin, batuk
dll.

No. Pembuangan sampah pekarangan Jumlah %

1. Ya 19 25
2. Tidak 57 75
Jumlah 76 100

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Anggota keluarga yang merokok

No. Anggota keluarga yang merokok Jumlah %

1. Ya 57 75
2. Tidak 19 25
Jumlah 76 100

2. Anggota keluarga terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan

Anggota keluarga terbiasa mencuci tangan dengan sabun

No. Jumlah %
sebelum makan
1. Ya 63 82,8
2. Tidak 13 17,2
Jumlah 76 100

3. Anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari

Anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi 2 kali

No. Jumlah %
sehari
1. Ya 70 92,2
2. Tidak 6 7,8
Jumlah 76 100

4. Anggota keluarga yang minum Miras/Narkoba

No. Anggota keluarga yang minum miras/Narkoba Jumlah %

1. Ya 8 10,5
2. Tidak 68 89,5
Jumlah 76 100

5. Anggota keluarga melakukan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) minimal 1 minggu

sekali

No. Anggota keluarga melakukan PSN Jumlah %

1. Ya 53 69,7
2. Tidak 23 30,3
Jumlah 76 100
6. Keluarga terbiasa mandi 2 kali sehari

No. Keluarga terbiasa mandi 2 kali sehari Jumlah %

1. Ya 73 96,1
2. Tidak 3 3,91
Jumlah 76 100

7. Keluarga biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu

Keluarga biasa minum dengan air yang dimasak lebih

No. Jumlah %
dahulu
1. Ya 60 78,9
2. Tidak 16 21,1
Jumlah 76 100

8. Keluarga biasa buang air besar di jamban

No. Keluarga buang air besar di jamban Jumlah %

1. Ya 56 73,6
2. Tidak 20 26,4
Jumlah 76 100

9. Keluarga biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB

No. Keluarga biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB Jumlah %
1. Ya 64 84,3
2. Tidak 12 15,7
Jumlah 76 100

10. Keluarga sehari-hari membuang sampah pada tempatnya

No. Keluarga sehari-hari membuang sampah pada tempatnya Jumlah %

1. Ya 48 63,2
2. Tidak 28 36,8
Jumlah 76 100

11. Keluarga biasa makan 3 kali sehari

No. Keluarga biasa makan 3 kali sehari Jumlah %

1. Ya 64 84,2
2. Tidak 12 15,8
Jumlah 76 100

12. Bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu

No. Bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu Jumlah %

1. Ya 74 97,3
2. Tidak 2 2,7
Jumlah 76 100
 13. Keluarga biasa melakukan aktifitas fisik/ olahraga minimal 30 menit tiap hari

No. Melakukan aktifitas/olahraga 30 menit tiap sehari Jumlah %

1. Ya 42 55,2
2. Tidak 34 44,8
Jumlah 76 100

14. Keluarga rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari

No. Pembuangan sampah pekarangan Jumlah %

1. Ya 72 94,7
2. Tidak 4 25,3
Jumlah 76 100

15. Keluarga biasa rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari

No. Pembuangan sampah pekarangan Jumlah %

1. Ya 72 94,7
2. Tidak 4 5,3
Jumlah 76 100

16. Sampah yang dibuang sudah dipilah pilah sesuai jenisnya (organic, anorganic, sampah
lainnya)

No. Sampah yang dibuang sudah dipilah sesuai jenisnya Jumlah %

1. Ya 19 25
2. Tidak 57 75
Jumlah 76 100

F. EKONOMI
1. Rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan

No. Pembuangan sampah pekarangan Jumlah %

1. < 800.000 15 19,7
2. 800.000 4 5,3
3. > 800.000 57 75
Jumlah 76 100

2. Rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan

Rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam

No. Jumlah %
satu tahun
1. < 1 juta 33 43,5
2. 1-2 juta 27 35,4
3. > 2 juta 16 21,1
Jumlah 76 100
 3. Penghasilan keluarga saat ini telah mencukupi untuk memenuhi kebutuhan keluarga

Penghasilan keluarga mencukupi memenuhi kebutuhan

No. Jumlah %
keluarga
1. Ya 50 65,7
2. Tidak 26 34,3
Jumlah 76 100

4. Keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya kesehatan

Keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya

No. Jumlah %
kesehatan
1. Ya 12 15,7
2. Tidak 62 84,3
Jumlah 76 100

5. Keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan

Keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya

No. Jumlah %
pendidikan
1. Ya 14 18,4
2. Tidak 62 81,6
Jumlah 76 100

6. Keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi

Keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan

No. Jumlah %
rekreasi
1. Ya 2 2,6
2. Tidak 74 97,4
Jumlah 76 100

G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Pendapat keluarga mengenai lingkungan tempat tinggal sudah terasa aman

No. Pendapat keluarga mengenai lingkungan tempat tinggal Jumlah %

1. Ya 76 100
2. Tidak 0 0
Jumlah 76 100

2. Alat transportasi yang digunakan keluarga untuk melakukan kegiatan di luar rumah

No. Alat tranportasi Jumlah %

1. Sepeda kayuh 1 1,3
2. Motor 57 75
3. Mobil 4 5,3
4. Lainnya (jalan kaki /ojek) 14 18,4
Jumlah 76 100
H. KESEHATAN REMAJA
1. Kebiasaan remaja menggunakan waktu senggang

No. Kebiasaan remaja menggunakan waktu senggang Jumlah %

1. Pengangguran 1 2,9
2. Hal positif (Olahraga, kegiatan rohani) 25 73,6
3. Lainnya 8 23,5
Jumlah 34 100

2. Remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang narkoba
dan sex bebas

Remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh

No. Jumlah %
petugas kesehatan tentang narkoba dan sex bebas
1. Ya 30 88,3
2. Tidak 4 11,7
Jumlah 34 100

3. Terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri

No. Masalah reproduksi pada remaja putra/putri Jumlah %

1. Ya 9 26,5
2. Tidak 25 73,5
Jumlah 34 100

4. Sikap remaja bila menghadapi masalah

No. Sikap remaja bila menghadapi masalah Jumlah %

1. Berbicara dengan orang tua dan keluarga 26 76,5
2. Berbicara dengan teman 6 17,6
3. Diam saja 2 5,9
4. Mengaalihkan ke perilaku negative (mabuk, merokok, dll) 0 0
Jumlah 34 100

5. Remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6 bulan
terakhir

Remaja pernah mendapat penyuluhan kesehatan oleh

No. Jumlah %
petugas kesehatan dalam 6 bulan terakhir
1. Ya 18 52,9
2. Tidak 16 47,1
Jumlah 34 100

6. Keberadaan organisasi remaja

No. Keberadaan organisasi remaja Jumlah %

1. Ya 18 52,9
2. Tidak 16 47,2
Jumlah 34 100
 7. Keaktifan organisasi remaja

No. Keaktifan organisasi remaja Jumlah %

1. Ya 16 47,1
2. Tidak 18 52,9
Jumlah 34 100

I. 1. Keberadaan Posyandu Lansia

No. Keberadaan Posyandu Lansia Jumlah %

1. Ya 76 100
2. Tidak 0 0
Jumlah 76 100

2. Lansia memanfaatkan posyandu lansia

No. Lansia memanfaatkan posyandu lansia Jumlah %

1. Ya 10 29,5
2. Tidak 12 70,5
Jumlah 22 100

3. Penyakit pernah dialami lansia

No. Penyakit pernah dialami lansia Jumlah %

1. Rematik 4 30,8
2. Hipertensi 7 53,8
3. TBC 1 7,7
4. Diabetes Melitus 1 7,7
Jumlah 13 100

4. Masalah kesehatan yang dikeluhkan

No. Keluhan masalah kesehatan Jumlah %

1. Sakit kaki 1
2. Kram kaki 2
3. Nyeri sendi 1
4. Mata kabur 1
5. Sakit lutut 1
6. Gatal-gatal 1
7. Magh 1
8. Hipertensi 1
9. Sakit telinga 1
10. Sakit pinggang 1
11. Pusing 3
Jumlah 14