Anda di halaman 1dari 2

Contoh

Rencana audit
(Audit Plan)
Puskesmas ABCD

Tanggal/ Tanggal/
Unit kerja/Sasaran Proses/kegiatan yang Standar/kriteria yang
No Auditor waktu waktu Tempat pelaksanaan
audit diaudit digunakan sebagai acuan
audit I audit II
1 UKM: Kesehatan Ibu Nita Pelaksanaan Posyandu Pedoman pelaksanaan 21 Februari 2015 21 Mei 2015 Desa Sumber sari
dan Anak Sari posyandu 5 meja Desa Karanganyar
Slamet

2 Manajemen Yunita Pemeliharaan fasilitas Perencanaan tahunan 10 – 15 Maret 2015 10 – 15 September Puskesmas dan
puskesmas Aniek dan peralatan yang telah disusun 2015 Puskesmas pembantu
David puskesmas
3 Pelayanan Ridwan Pelayanan obat di Standar akreditasi Bab 12 – 14 Mei 2015 12 – 14 Agustus Puskesmas
laboratorium Andre Puskesmas VIII. 1 2015
Puskesmas Joni
4 Tim mutu klinis Agus Pelaksanaan program Perencanaan program 12 – 20 Juni 2015 12 – 20 November Puskesmas
Robi mutu pelayanan klinis mutu dan keselamatan 2015
Candra pasien yang disusun
untuk tahun 2015
5 Unit gawat darurat Agus Pelaksanaan screening Standar Triase 25 – 27 Feb 2015 25 – 27 Mei 2015 Unit pelayanan gawat
Candra pasien gawat darurat darurat puskesmas
Contoh
Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan laboratorium Puskesmas ABCD


Auditor : 1. Ridwan, 2. Andre, 3. Joni
Waktu pelaksanaan : 12 – 14 Mei 2015
Instrumen Audit :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Puskesmas Apakah jenis-jenis pelayanan yang
8.1.1. tersedia di laboratorium sesuai dengan
8.1.2 yang ditetapkan
Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
Apakah pelaksanaan interpertasi
dilakukan oleh petugas yang terlatih
Apakah petugas tertib menggunakan APD
2 8.1.3. Apakah penyerahan hasil lab sesuai
8.1.4 dengan ketentuan yang berlaku
Apakah pelaporan hasil lab yang kritis
dilakukan sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan
3 8.1.5 Apakah penyimpanan reagensia
memenuhi ketentuan yang ditetapkan
Apakah semua reagensia diberi label