Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

UPTD PUSKESMAS BANGKUANG


KECAMATAN KARAU KUALA
Jalan Barito Raya RT.22/RW.VIII Bangkuang 73761
E-mail ; Puskesmasbangkuang@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : 514/ TU-3 / 812 / 03 - 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini : RINI WULANDARI, S.Kep.Ns Perawat


Pemerintah pada UPTD Puskesmas Bangkuang Kecamatan Karau Kuala Kabupaten Barito
Selatan Propinsi Kalimantan Tengah, Telah memeriksa kesehatan dari :

Nama : AGNES INTAN ARITAMA


Tempat /Tanggal Lahir : Teluk Betung, 07 Desember 1999
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Teluk Betung, RT.002 / RW. 01 Kec. Karau Kuala
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Menjadi Anggota KPPS

Dengan Surat Tanggal : - No : -


Dan berpendapat, bahwa yang diperiksa :

SEHAT, TIDAK SEHAT


Dengan mengingat sumpah/janji yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya,terima kasih.

DIKELUARKAN DI : BANGKUANG
PADA TANGGAL : 04 Maret 2019

Perawat Pemeriksa

RINI WULANDARI,S.Kep.Ns
NIP. 19860402 201001 2 0007

Catatan:
Masa Berlaku Surat Keterangan Ini Selama 3 ( Tiga ) Bulan
1. Tinggi Badan : 145 Cm 4. Gol.Darah : -
2. Berat Badan : 44 Kg 5. Jantung/Paru :Dalam Batas Normal
3. Temperatur : 36 OC 6. Telinga : Tidak Ada Kelainan
4. TekananDarah : 100/70 MmHg 7. Buta Warna : Tidak Ada Kelainan

Anda mungkin juga menyukai