INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI
SISTEM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) DI RUMAH SAKIT
Nama Satker
Tahun
No Standar Penilaian
I Penyusunan Kebijakan & Pedoman Pencegahan Kecurangan (fraud) JKN
1 Ada Kebijakan anti kecurangan (fraud) dan Pelaksanaan prinsip Good Corporate Governance dan Good Clinical
pedoman pencegahan, kecurangan Governance
2 Pelaksanaan pencegahan, deteksi dan
penyelesaian terhadap kecurangan (fraud)
termasuk mekanisme investigasi dan pelaporan
pelaku kecurangan (fraud),
3 Pelaksanaan manajemen risiko kecurangan (fraud c Manajemen risiko kecurangan (fraud risk management) telah dilaksanakan 1. Pedoman manajemen risiko khususnya manajemen risiko
risk management).
II Pengembangan budaya pencegahan kecurangan
1 Menandatangani dan melaksanakan pakta
integritas untuk seluruh pegawai FKRTL termasuk
unsur pimpinan FKRTL
2 Menetapkan dan mengimplementasikan kode etik
profesi dan standar perilaku pegawai FKRTL.
3 Melaksanakan edukasi budaya anti kecurangan
(fraud) dalam program JKN kepada seluruh
pegawai FKRTL dan peserta JKN di FKRTL
4 Sosialisasi kegiatan pencegahan kecurangan
(fraud) di FKRTL.
III Pengembangan pelayanan berorientasi kendali mutu dan kendali biaya
1 Pembentukan tim kendali mutu dan kendali biaya 1 Ada tim kendali mutu dan kendali biaya
2 Penguatan tugas dan fungsi tim kendali mutu dan
kendali biaya
3 Ketepatan kompetensi dan kewenangan tenaga
kesehatan
4 Penerapan standar pelayanan, pedoman
pelayanan klinis, dan clinical pathway dan
pedoman lainnya di RS
5 Melaksanakan audit klinis dan utilization review
(UR) secara periodik
6 Penetapan prosedur klaim termasuk analisis data
klaim
7 Monitoring dan evaluasi kinerja tim kendali mutu
dan kendali biaya
8 Penerapan konsep lean management dalam
pelayanan kesehatan
9 Penggunaan teknologi informasi berbasis bukti
yang mampu memonitor dan mengevaluasi
pelayanan JKN di RS secara real time
IV Pembentukan Tim Pencegahan Kecurangan (fraud) dalam program JKN
Tim pencegahan kecurangan (fraud) JKN
melaksanakan seluruh tugasnya dengan baik
: RSU/P ............
: 2018
Bukti Penilaian Skor
Kriteria Penilaian Keterangan Pemenuhan Kriteria & Bukti Penilian
1 2 3
1. Ada SK/Surat Edaran/Instruksi Pimpinan Organisasi tentang
Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam program JKN
2. Pedoman internal pencegahan, deteksi dan tindaklanjut kecurangan
(fraud) JKN.
3. Ada Penetapan kewenangan dan uraian tugas tenaga kesehatan
dan non-kesehatan 0 2 diisi tentang bukti penilaian yg tidak dipenuhi oleh RS berserta alasan/kendala/permasalahannya
4. Ada Penetapan dan penerapan Standard Operational Procedure
(SOP) pelayanan di RS
5. Ada Penetapan prosedur internal untuk pengajuan klaim.
1. Penguatan peran Pengawasan Internal dan Sistem Pengendalian 1. Bukti keterlibatan SPI dalam pencegahan, deteksi atau penagnanan
Internal (internal control system) dalam pencegahan kecurangan JKN. kecurangan (fraud) JKN
2. Mekanisme pengaduan masyarakat (whistleblowing system) dan tindak 2. SOP pengaduan masyarakat (whistleblowing system) dan tindak
lanjutnya. lanjutnya.
3. Sistem IT sebagai pendukung (otomasi on-line / terintegrasi). 3. Ada Sistem IT sebagai pendukung (otomasi on-line / terintegrasi)
4. Melakukan surveilans data atau audit data rutin. dalam pencegahan dan deteksi kecurrangan (fraud)
5. Peningkatan kemampuan dokter serta petugas lain yang berkaitan 4. Laporan surveilans data atau audit data rutin.
dengan Klaim paling sedikit berupa: 5. Bukti pelatihan/sosialisasi/workshop/ terkait dengan klaim untuk
(a) Pemahaman dan penggunaan sistem koding yang berlaku; dokter dan petugas lainnya di RS
(b) Melakukan edukasi dan pemberian pemahaman tentang langkah- 6. Bukti pelatihan/sosialisasi/workshop untuk koder
langkah pencegahan dan sanksi Kecurangan JKN;
(c) Meningkatkan ketaatan terhadap standar prosedur operasional; dan
(d) Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Pasien (DPJP) menulis dan
memberikan resume medis secara jelas, lengkap dan tepat waktu. 0 2 0
6. Meningkatkan kemampuan koder paling sedikit berupa:
(a) Identifikasi faktor-faktor penting atau meningkatkan akurasi koding untuk
mencegah kesalahan;
(b) Edukasi tentang pengetahuan Kecurangan JKN;
(c) Pelatihan dan edukasi koding yang benar;
(d) Penyesuaian beban kerja Koder dengan jumlah tenaga dan
kompetensinya; dan
(e) Meningkatkan interaksi dengan staf klinis dalam rangka memastikan
diagnosa primer dan sekunder.
di RS kecurangan (fraud risk manageemnt)
2. Komitmen seluruh jajaran dalam mengelola risiko kecurangan (fraud)
dalam bentuk pakta integritas atau bentuk lainnya
3. Risk register (daftar risiko) kecurangan (fraud) JKN
4. Rrencana pengendalian risiko kecurangan.
5. Bukti Sosialisasi Risk Register kepada seluruh petugas di Internal
RS 0 0 3
6. Bukti tindakan korektif dalam menangani kecurangan dengan cepat
dan tepat.
7. Hasil evaluasi kinerja terhadap pelaksanaan manajemen risiko
secara berkala.
Jumlah 0 4 3 7
(fraud) dalam program JKN
Seluruh pegawai RS termasuk unsur pimpinan manajemen telah Pakta Integritas yang telah ditandatangani oleh seluruh pegawai
menandatangani pakta integritas termasuk pimpinan 0 2 0
Kode etik dan standar perilaku pegawai RS menjadi landasan dalam 1. SK Penetapan dan Pemberlakukan Kode etik profesi, Kode etik RS,
pelaksanakan tugas profesi Standar Perilaku Pegawai/Karyawan
2. Pedoman/standar kode etik profesi, Kode etik RS, Standar Perilaku
Pegawai/Karyawan 0 2 0
3. Laporan dugaan pelanggaran etik dan pelanggaran standar perilaku
pegawai RS
Ada program edukasi budaya anti kecurangan kepada pegawai RS dan 1. Program edukasi budaya anti kecurangan untuk pegawai RS pasien
pasien JKN 2. Bukti pelaksanaan edukasi budaya anti kecurangan
0 2 0
Kegiatan sosialisasi pencegahan kecurangan di RS dilaksanakan di seluruh Bukti sosialisasi kegiatan pencegahan kecurangan (fraud)
0 2 0
bagian/unit/instalasi
Jumlah 0 8 0 8
SK Tim kendali mutu dan kendali biaya (KMKB) 0 2 0
2 Tim kendali mutu dan kendali biaya (KMKB) melaksanakan tugas & 1. Ada program kerja tim KMKB yang ditetapkan
fungsinya dengan baik 2. Program kerja dilaksanakan, dimonitor dan dievaluasi 0 2 0
3 Seluruh tenaga medis dan tenaga kesehatan di RS telah mengikuti tahap 1. SK Kewenangan Tenaga Dokter, Dokter Gigi dan tenaga kesehatan
kredensialing untuk memperoleh kewenangan 2. STR Dokter, Dokter Gigi dan Tenaga kesehatan 0 2 0
4 standar pelayanan, pedoman pelayanan klinis, dan clinical pathway dan Bukti penerapan standar pelayanan, Bukti pedoman pelayanan klinis,
pedoman lainnya diterapkan di RS dan clinical pathway dan pedoman lainnya di RS 0 2
5 Melaksanakan audit klinis dan utilization review (UR) secara periodik Bukti hasil audit klinis dan utilization reviu
0 2
6 Prosedur klaim termasuk analisis data klaim telah ditetapkan oleh Pimpinan 1. SOP Prosedur Pengajuan Klaim
RS 2. SOP Analisis data klaim 0 2
7 Monitoring dan evaluasi kinerja tim kendali mutu dan kendali biaya Laporan hasil monitoring & evaluasi tim KMKB
0 0 3
8 Penerapan konsep lean management dalam pelayanan kesehatan di RS 1. Program lean management/TQM/Quality Improvement pelayanan
dilaksanakan secara terus menerus kesehatan di RS
2. Laporan hasil Pelaksanaan kegiatan lean management/TQM/Quality
0 2
Improvement pelayanan kesehatan di RS
9 RS memiliki SIMRS yang terintegrasi dengan seluruh pelayanan Seluruh pelayanan/tindakan yang diberikan kepada pasien RS telah
terintegrasi dalam SIMRS dan real time 0 2
Jumlah 0 16 3 19
1 Melakukan deteksi dini kecurangan JKN berdasarkan data Klaim pelayanan 1. Bukti kegiatan deteksi dini berdasarkan data klaim
kesehatan yang dilakukan oleh FKRTL dan meneruskan dugaan 2. Bukti dugaan kecurangan hasil deteksi dini disampaikan kepada SPI
kecurangan JKN kepada pengawas internal di instansi tersebut 0 2 0
2 Melaksanakan sosialisasi kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang Bukti sosialisasi kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi
berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya; pada kendali mutu dan kendali biaya 0 2 0
3 Mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang Rekomendasi/Saran perbaikan sistem pencegahan kecurangan RS
baik dari Tim Pencegahan Kecurangan 0 2
4 Meningkatkan kemampuan koder, serta dokter dan petugas lain yang Bukti kegiatan peningkatan kemampuan dokter, koder dan petugas
berkaitan dengan klaim lainnya 0 2
5 Monitoring dan evaluasi pelaksanaan program pencegahan kecurangan JKN Laporan hasil monev pelaksanaan program pencegahan kecurangan
JKN oleh RS 2
 melaksanakan seluruh tugasnya dengan baik

Bukti Penilaian Skor

No Standar Penilaian Kriteria Penilaian Keterangan Pemenuhan Kriteria & Bukti Penilian
1 2 3
6 Pelaporan pelaksanaan program pencegahan JKN di FKRTL Bukti laporan pelaksanaan program pencegahan kecurangan JKN di RS
0 2

Jumlah 0 12 0 12
Kumulattif skor per standar penilain 0 40 6
Kriteria Peniliaian : Total Skor / Kesimpulan 46 Sistem Pencegahan Sedang
 Hasil Monev Si stem Pencegaha n Kecura ngan (Fraud) dalam Program JKN
Uraian Standar Penilaian Nilai Nilai Min
Penyusunan Kebijakan & Pedoman Pencegahan Kecurangan (fraud) JKN 7 3
18
Pembentuka
Pengembangan n Timpencegahan
budaya Pencega ha nkecurangan
Kecura nga(fraud)
n (fra ud) da program
dalam la m progra
JKNm JKN 6 8 4
12
Pengembangan pelayanan berorientasi kendali mutu dan kendali biaya 19 9
Pembentukan Tim nPencegahan 27
pelaya nanKecurangan (fraud) dalam program
dan JKN 12 6
Standar Penilaian
Pengemba nga berorienta si kenda l i mutu kendal i biaya 9
19

12
Pengembanga n budaya pencega ha n kecura nga n (fra ud) da la m progra m JKN 4
8

9
Penyus unan Kebija ka n & Pedoma n Pencega han Kecurangan (fraud) JKN 3
7

0 5 10 15 20 25 30
Nilai

Ni la i Nila i Min Ni lai Max

KN
Nilai Max

18 9
12
27
27
18
19

20 25 30
 2017 2018
NO JENIS PERMASALAHAN
JUMLAH (N) NILAI (RP) JUMLAH (N)
1 Upcoding
2 Cloning
3 Phantom billing
4 Inflated bills
5 Services unbundling or fragmentation
6 Self-referals
7 Repeat billing
8 prolonged length of stay
9 Type of room charge
10 Cancelled services
11 No medical value
12 Standard of care
13 Unnecessary treatment
14 Phantom procedures
15 Readmisi
TOTAL
2018
NILAI (RP)