MODEL

BA C6-KPU

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN SURAT PEMBERITAHUAN (MODEL C 6-KPU)
YANG TIDAK TERDISTRIBUSI
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Bersama ini disampaikan Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara Pemilihan Umum Tahun 2019
kepada pemilih (Model C6-KPU) yang tidak terdistribusi dalam Pelaksanaan Pemungutan Suara Dan
Penghitungan Suara di :

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor 05

Desa/Kelurahan *) : Lebuh Dalem

Kecamatan : Menggala Timur

Kabupaten/Kota*) : Tulang Bawang

Provinsi : Lampung

Jumlah C6-KPU yang dikembalikan : ......................... Lembar

1. Meninggal Dunia : ......................... Lembar

2. Pindah rumah : ......................... Lembar
3. Tidak dikenal : ......................... Lembar
4. Tidak dapat ditemukan : ......................... Lembar
5. Lain-lain : ......................... Lembar

Lebuh Dalem, April 2019

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA

KELOMPOK PENYELENGGARA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
PEMUNGUTAN SUARA

.............................................. ....................................................

*) Coret yang tidak perlu;

Keterangan :

Formulir D.C6-KPU dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap;

1. 1 (Satu) rangkap untuk arsip KPPS; dan

2. 1 (Satu) rangkap untuk PPS guna diteruskan kepada KPU Kabupaten